误吸的预防——来自AACN实
来源：美国重症监护护士学会（AACN）实践警戒AACNPracticeAlertPreventionofAspiration(11/）
邵桑/金玲红译王晓玲校
范围与影响
由于口咽分泌物和胃内容物的返流，危重患者很容易产生误吸，尤其是鼻胃管豢养的患者。由大量胃内容物而致使的显性误吸很容易辨认，但是，由少许胃内容物致使的静默误吸在临床上更常见。在一项实验性研究中发现：同时接受机械通气和鼻胃管豢养的患者，约半数频繁产生静默误吸，而这类患者并发肺炎的概率高出普通患者的4倍。由于目前还没有任何床边实验可以及时诊断出静默误吸，因此预防以减少误吸非常重要。
推荐的操作制度
无禁忌症患者床头抬高度
尽可能少用镇静剂
管饲患者，每4小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的耐受性
对误吸高危风险的管饲患者，避免短时间内给予大量的管饲液
长时间留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进行吞咽功能评估
保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊上的口咽分泌物清除干净。
相干的支持证据
抬高床头
证据表明：平卧位会增加患者产生胃食管返流和误吸的风险。比如：与床头抬高45度的患者相比，平卧位患者支气管内放射标记物计数明显增多。因此，在患者无禁忌症的情况下，推荐将床头抬高到度，以预防吸入性肺炎的产生。
镇静剂
镇静剂会减少患者的咳嗽和吞咽反射；同时镇静剂会减慢胃肠蠕动，因此为了减少误吸的产生，应尽可能减少镇静剂的使用。
定时评估胃管的位置
定时评估胃管的位置以减少误吸的产生。如果胃管末端在其他位置（如：食道），患者产生误吸的风险会增高。胃管在使用进程中，通常会产生移位。比如：在一项对危重患者的研究发现：有位患者留置小肠管，其中24位患者的管尖向上移位（23个移至胃，1个移至食道）。
评估患者胃肠道的耐受性
反复胃内容物返流和误吸，会使患者呼吸系统恶化。危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测肠内营养患者胃肠道耐受力，患者有没有腹胀、腹痛、排便、排气、胃潴留量。胃胀会引发返流，危重症患者每4小时检查胃潴留量。
对胃潴留量没有明确的规定，最经常使用的是ml和ml。在对位危重症患者的研究中发现：常常出现误吸的患者中，最少2次胃潴留量超过ml和最少1次胃潴留量超过ml。当患者出现胃潴留时，建议使用促胃肠动力药物以增进胃排空。有建议：当胃潴留量超过ml时，应停止鼻饲。
在一项对危重症患者胃肠道临床症状的研究中发现：有超过两项胃肠道临床症状（比如胃肠减压量多、肠鸣音消失或异常、呕吐、返流、腹泻、肠胀气和胃肠出血）的患者与其他患者相比，更难进行肠内营养（84%vs12.2%，p0.）。虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查胃潴留量和腹围，很难肯定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是不是能够耐受鼻饲。对延续不能耐受鼻饲和误吸的患者，建议将小肠营养管的头端置于屈氏韧带以下。
对误吸高危风险患者，避免大量快速推注管饲液
关于最好的管饲方式（延续或中断），目前还没有定论。也没有关于大量快速管饲的指南。理论上，在几分钟内灌注4个小时的管饲液，比在4小时内延续灌注相同容量的管饲液，更容易致使胃内容返流。
多数ICU采取延续豢养的方式。在一项对神经系统受损的成年患者的研究发现：中断豢养患者（3/17）比延续豢养患者（1/17）误吸的发生率更高。大量快速豢养的方法可能减少食管下段的压力，但更容易使患者产生返流和误吸。有研究者报导：接受延续管饲的成年烧伤患者比接受中断管饲的患者，大便次数减少，在较短时间内即能到达营养目标。
新拔除气管插管患者，在经口进食之前进行吞咽功能评估
气管插管会影响患者的吞咽功能。在一项文献综述中发现：新拔除气管插管患者的吞咽困难的发生率增加，20%以上的患者出现吞咽困难。
气管插管的管理
气囊内压力延续20cmH?O（a）易引发肺炎，可能的缘由是：口咽分泌物误吸和/或胃内容物返流致使误吸。在气囊放气之前进行囊上吸引，可以减少误吸。
护理操作规程的制定
无禁忌症患者床头抬高度
当患者不能耐受床头抬高时，斟酌使用改进的Trendelenberg位以抬高床头。
进行操作时、或有禁忌症时可以把床头放低，但应尽早抬高床头。
尽可能少用镇静剂
使用平静量表来指点镇静剂的使用
斟酌影响镇静剂使用的临床情况
管饲患者，每4小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的耐受性
根据鼻胃管外露部份的长度来判断鼻饲管有没有移位。
通过胸片和腹部平片肯定胃管的位置。
视察胃潴留量的改变，如果潴留量增加说明小肠营养管移位至胃。
在中断鼻饲几个小时以后，可监测胃管回抽物的PH值与色彩性状。
怀疑胃管移位时，需要拍X片来确认位置。
对胃管鼻饲的患者，通过每4小时检查胃潴留量、腹部不适感、恶心呕吐、腹围、腹壁紧张感，来评估对鼻饲的耐受性。
不管甚么型号的胃管，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管。
a、使用60ML的注射器检查残余量。
b、对易曲折或管径小的胃管，回抽胃液前可先打30ML的空气，这样有助于回抽。
c、回抽尽量多的液体，确保评估的准确性。
d、改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（例如，将患者翻身有助于胃管的开口浸于更多的胃液中）。
如果患者可以交换，询问其是不是有腹部不适或恶心。如果出现呕吐，立即停止鼻饲并通知医生。
触诊腹壁紧张感，丈量腹围。
评估胃肠道的表现：如，胃残余量多可能提示鼻饲液不耐受，腹部膨隆、腹部不适、恶心呕吐等。
虽然临床医生对重症患者使用小肠营养管可下降误吸的发生率有争辩，但是当患者不能耐受胃管，或曾发生误吸，仍旧推荐使用小肠营养管。
对误吸高危风险的管饲患者，避免短时间给予大量的管饲液
延续均匀地给予管饲液，可以减少胃内容物返流和误吸的产生。
对特殊患者，咨询营养师和医生，以制定最好的鼻饲方法。
长时间留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进行吞咽功能评估
研究表明：患者在拔管后都会感到吞咽困难，尤其是长时间插管的患者。因此在经口喂食前，要视察患者的吞咽情况。需要时由康复师进行吞咽实验。
保持气管插管囊内压在公道的水平
美国胸科协会建议：气管插管的气囊压力最少保持在〉20cmH?O（a）以避免分泌物进入下呼吸道。
建议气囊压力＜30cmH?O（a），以预防气道损伤。
为了减少囊上分泌物引发的误吸，建议在气囊放气前吸除口腔内的分泌物。
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