加拿大《极低出身体重儿豢养指南》介绍
作者：广东妇幼保健院（医院）新生儿科张春1杨杰，
来源：中华围产医学杂志，年第2期
足够的营养是极低出身体重儿生长和健康的必要条件。营养方案首选肠内营养。初期肠外营养也非常重要，是肠内营养的补充。极低体重儿豢养的重要目标是在最短时间内到达全肠内营养，保持最好的生长和营养状态，并避免豢养速度过快致使的不良并发症。加拿大McMastr大学的多学科工作组展开了结构化文献查阅，严格提出循证根据，通过新生儿科医生广泛讨论，终究构成了《极低出身体重儿豢养指南》。现将该指南的主要内容介绍以下。
1.到达全胃肠内豢养的时间
出身体重＜g的早产儿豢养目标是生后2周内到达全胃肠内豢养[~ml/（kg·d）]，~0g的早产儿目标是生后1周内到达全胃肠内豢养。但是个别早产儿，特别是某些出身体重＜g的早产儿不能耐受大量胃肠内豢养，因此这1目标仍需要个体化评估。
2.喂奶频次
建议出身体重g以上的早产儿每3小时喂奶1次。对出身体重＜g的早产儿，还没有足够证据决定选择每2或3小时喂奶1次。
3.非营养性豢养
非营养性豢养定义为最小豢养量[10~15ml/（kg·d）]。建议生后24h内开始非营养性豢养，对极早产儿、超低出身体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24~48h仍无母乳（包括捐赠母乳），可斟酌代乳品豢养。还没有足够证据可对营养性豢养前的非营养性豢养持续时间提出建议。
4.非营养性豢养的忌讳证
肠梗阻或可能出现肠梗阻时应停止豢养。窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管不是非营养性豢养的忌讳证。
5.营养性豢养
出身体重＜g的早产儿可自15~20ml/（kg·d）开始营养性豢养，每天增加15~20ml/kg，视察2~3d，如果可以耐受，再斟酌提高加奶的速度。出身体重g的早产儿可从30ml/（kg·d）开始营养性豢养，每天加奶30ml/（kg·d）。
6.开始豢养时的乳品选择
首选亲母母乳，次选捐赠母乳。若均没法取得，则可选用早产儿专用奶粉。
7.伴或不伴脐动脉舒张末期无血流或返流的小于胎龄儿的豢养
如果腹部查体未见异常，可在生后24h内开始豢养，但应谨慎加奶，采取逐日加奶量的最低值。胎龄＜29周的小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或返流者，生后10d内应极为缓慢地加奶。应尽量选择母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或返流、胎龄＜29周的小于胎龄儿。
8.行无创通气的极低出身体重儿的豢养
应谨慎加奶。不能把腹胀作为豢养不耐受的征象，在出身体重＜g的早产儿中更应如此。
9.伴低血压的极低出身体重儿的豢养
暂无足够证据提出某项建议。
10.采取吲哚美辛或布洛芬医治的早产儿的豢养
如果已开始微量豢养，继续进行非营养性豢养，吲哚美辛疗程结束后才进行营养性豢养。如果是禁食的早产儿，应以母乳进行非营养性豢养。目前没有关于吲哚美辛或布洛芬医治时豢养情况的随机对比研究，只有间接证据表明布洛芬可能更安全。
11.豢养耐受性的评估
没必要常规检查胃内潴留物。只在到达每餐最小豢养量时检查餐前胃内储留量。指南建议的每餐最小豢养量为出身体重＜、~、~和g的早产儿分别为2、3、4和5ml。没必要常规丈量腹围。单纯的绿色或黄色胃潴留物其实不重要。呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻。有血性胃潴留物时需要禁食。
12.胃潴留的处理
如果潴留量不超过5ml/kg或前次豢养量的50%（取二者的较高值），则可将潴留物注回胃内。如果下餐仍有潴留，豢养量需减去潴留量。如果潴留量超过5ml/kg及前次豢养量的50%，则回注前次豢养量的50%，并禁食一餐。如果下餐仍有储留，则根据情况减慢喂奶速度或禁食。如果减慢喂奶速度后仍存在胃潴留，则把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量。检查胃潴留时使用小号注射器，抽吸时注意柔柔操作。喂奶后把新生儿置于俯卧位半小时，有助于减缓胃潴留。
13.胃食管返流的临床诊断
不能依托呼吸暂停、血氧饱和度下落、心动过缓、咳嗽、作呕、易激惹等作为诊断早产儿胃食管返流的证据。
14.胃食管返流的体位医治
喂奶后置新生儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位。头部抬高30°。家庭护理中，婴儿睡觉时采取俯卧位。
15.胃食管返流的药物医治
不建议使用多潘立酮、H2受体阻滞剂、质子泵抑制。
16.胃食管返流的增稠剂医治
斟酌为胃食管返流时，避免使用增稠剂医治。
17.胃食管返流时的喂奶时间和途径
疑诊胃食管返流，体位管理无改良时，可以尝试延长每次喂奶时间至30~90min，症状改善后尽快缩短喂奶时间。胃食管返流的极端手段是延续喂奶或幽门豢养，但应尽可能避免采取这样的手段。目前尚缺少足够证据建议使用红霉素预防和医治豢养不耐受。
18.缓慢管饲喂养和延续滴注豢养时预防营养成分丢失
尽量使用最短的延长管，以减少营养成分丢失。注射器内不要抽吸过量奶量。有必要缓慢喂奶时，尽可能采取最短的喂奶时间。
19.母乳增强剂
胃肠豢养量到达ml/（kg·d）时开始添加母乳增强剂。开始添加时，比例为1∶50，如可以耐受超过48h，则可将这一比例调剂至1∶25。
20.甘油灌肠改良豢养耐受性
不建议逐日甘油栓灌肠来尽快到达全胃肠内豢养。如果个别病例要使用甘油灌肠，需充分斟酌早产儿排便规律和消化的奶量再做决定。
原文文献：DuttaS,SinghB,ChssllL,idlinsforfdingvrylowbirthwightinfants[J].Nutrints,,7(1):-.
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