胃镜操作心得——如何视察
胃体的视察
视察完胃底及贲门后，可以左右旋转镜身向前送镜视察胃体，看着胃体小弯向前送镜，这时候是视察胃体小弯侧的最好时机，同时可以旋转视察胃体的大弯及前后壁，送镜到达窦体交界的时候——也就是看到胃角后，左手松开大旋钮，镜身靠弹性自然复位，回复到伸直状态，视野正是窦体交界，我们就可以边退镜边视察胃体了。
一边退镜一边充足气可以充分视察胃体大弯及前后壁，这样胃体就毫无遗漏的视察全了。胃体腔类似隧道，下方大弯侧粘膜皱襞走行呈脑回状，皱襞间的粘膜没法视察清楚，必须充足气体使其充分展开才可以视察清楚，充足气体的标准就是粘膜皱襞呈指状分开就可以了，如果皱襞完全消失、大弯粘膜完全展开则是通气过度的表现（过度通气后患者腹胀难忍，恶心反应加重），胃体上方小弯为胃角的延续部（但是这时候小弯视察不好，可是前面我们已视察过了），左右分别为胃体的前壁及后壁，可以调理小钮视察前后壁，也可以依托旋转镜身来视察前后壁（轻轻up大旋钮的时候左右旋转镜身）。
胃体较大可分为上、中、下部，中部又称为垂直部，由于其后壁与胃镜面呈切线关系，因此易遗漏病变，可调整弯角钮向右视察，但是有的时候这样的效果并不是很好，我们的做法是一边右旋镜身，一边up大钮，使镜身先端部略屈曲的状态下，在底体交界底旋转半周，也可叫做J型翻转（区分于胃底贲门的视察，高位、低位翻转是U型翻转），这样就可以仔细的视察胃体后壁及窦体交界了，视察结束后一边左旋复位，同时使大钮复位，旋转进程中我们打旋钮的幅度要以看清楚腔为目的，一定要看着腔保持清晰的视野的情况下旋转和视察，固然也可以左旋视察，但是比较而言不是很方便，而且姿式也不是很优美。
旋转时机：退镜至底体交界时，当看到大弯皱襞逐步阔别视野的时候（或看到视野的右方后壁出现向右的急转弯的时候）便可旋转——此时镜身前端伸直几近垂直于大弯所在的平面。这时候轻轻的边旋转镜身旁up，就可以将胃底体交界大弯及底体交界处的胃体前后壁都看清楚。第一副图片为正常视察时的图象，后壁显示不佳；下面8副图片顺次显示了左旋进程的图象变化进程，第八附图底体交界后壁位于视野的左下方此时后壁可以充分显示，倒镜时候视察不清的底体交届大弯侧亦可以清楚的视察。注意：右旋时视野逆时针方向旋转，左旋时视野顺时针方向旋转，与内镜的旋转方向相反。如果我们不这样话，就很容易遗漏胃大弯底体交界还有前后壁的底体交界的病变，由于，单纯的正镜视察或倒镜视察都没法理想的显示这个部位。
食管、贲门的视察
结束胃部视察后，应吸净胃内气体，以减少腹胀（胃镜处于胃体中吸气），将胃镜退至食管下方，正面视察贲门口——为了保持贲门口充分扩大可以先视察贲门以后再进入胃内吸净胃腔内残留气体，并注意视察贲门启闭情况。食管全长约20——25cm，等分为上中下3段，食管下端是食管炎及食管癌的好发部位，应仔细视察，白色齿状线，呈犬牙交错状，是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位（SCJ）。
关于胃食管交界的标志：
a、胃粘膜皱壁消失处之上数毫米至1厘米为胃食管交界部（GEJ）的标志，位置相对比较恒定；
b、在胃His角水平有1横行的粘膜皱襞为胃食管交界在腔内的表现，也表示胃食管交界。
c、齿状线是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位（SCJ），是两种粘膜的交界限，位置是可以产生变异的，比如Barrett食管的时候。
关于食管各壁的判定：由于食管为1直行管道，其定位与胃及十二指肠不同，进镜后没有任何旋转的情况下，视野的上方为右侧壁，下方为左侧壁，左边为前壁，右边为后壁，但是镜身旋转的时候会产生改变，难以判断的时候可以根据食管内残留的液体来判断——液体潴留侧为左侧壁；食管中段有左心房压迹（左侧壁），并可见搏动运动；亦可见支气管压迹（前壁：距门齿约厘米）；上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁，如下图3所示。
中部是食管憩室的好发部位应予注意。本组的4张图片为中段食管，血管呈树枝状并可见左主气管压迹（前壁），在食管的前壁由右上方走向左下走行。
胃内图象不变的规律
正镜时小弯、后壁、大弯、前壁、小弯是按顺时针排布，无论如何旋转；反转视察时排列顺序为小弯、前壁、大弯、后壁、小弯呈顺时针排列，比如小弯在视野的上方时候，左边为后壁，右边为前壁；小弯在视野的下方时候，视野左边为前壁，视野右边为后壁，大弯的对侧就是小弯；肯定大弯、小弯中的一个后便可肯定前壁和后壁（胃体腔以纵行皱襞定位大弯；胃窦腔以胃角定位小弯；胃底部镜身后与小弯相连续，胃底穹窿部阔别镜身处与胃体大弯侧相连）。可以这样记忆：看到镜身则前后对换。如下图所示，前一组为直视视察，后一组为倒镜视察时所见；蓝色箭头所指为前壁，只要是视野中看到镜身前壁和后壁就和直视时候互换。
粘液湖吸引时的注意问题
在左侧卧位时，胃底与胃体上部交界处位于胃内最低部位，此时有胃液贮留，称为粘液湖。要想看到粘液湖下面的胃粘膜，就要吸净粘液湖，吸引粘液湖的时候，可以正镜吸引也可以倒镜吸引，应避免吸引的时候误吸胃粘膜引发副损伤，正常吸引时，吸引器的声音是连续的，视野中可以看到水在晃动的影象。
在此有几个需要注意的问题：
注意1：吸引时候最好使镜身平行于液面，即视野中一半是粘液湖一半是胃腔（即能够看到液气平面）；
注意2：吸引的时候，随着黏液湖的减少胃体的粘膜会逐步上抬（胃腔内的水和气体减少，胃腔回缩），所以应当边吸引边up，使镜身尖端部也随之上抬，避免吸引到胃体大弯的粘膜；
注意3：吸引时吸引器的声音应该是连续的，若听到出现断断续续的声音则很有可能是吸到胃粘膜了；吸引时视野变成红色时候，或听到“扑”的一声后吸引器的声音中断，一定是吸到胃粘膜了，应立即停止吸引；
注意4：倒镜吸引的时候一定要看清楚胃底后再吸引，若胃底有静脉曲张则不宜靠近吸引，以避免误吸曲张静脉，引发上消化道大出血（乙肝阳性的病人特别要注意）。
注意5：吸引黏液湖时：视察胃底后，左手的操作部略微过度右旋时胃镜前端即浸入黏液湖，便可吸引黏液湖；也可以不动操作手柄，右手向左推镜身的体外部份或是右旋镜身，一样可以起到右旋的作用，有利于吸引黏液湖，且姿式更优美。
注意6：对粘液湖中混有食糜，不能够吸引的时候，可以注入清水稀释粘液湖后方便视察和吸引，或改变患者的体位（变成平卧位或仰卧位，很方便也很有效），以便视察原来粘液湖下面的粘膜。
讨论1：右旋的优势
低位翻转时轻度右旋看到胃体小弯侧后再提拉镜身，胃角在视野中处于1点-7点位置时右旋，胃体小弯侧转至视野的上方，胃镜前端沿着胃体小弯侧退回胃底，胃镜始终在黏液湖上方，可以充分视察胃底及贲门；反转视察胃底时，左旋提拉镜身也可到达胃底，但是胃镜前端会在黏液湖中穿过，会有没有视野的时候，相对不安全。而且左旋的姿式下如果要是取病理或进行医治都十分不方便——左手手柄位置过低、助手配合会比较困难。
讨论2：无痛胃镜检查时候黏液湖的吸引
无痛胃镜检查时候，患者处于麻醉状态，检查进程中我们一定要特别注意误吸的风险。
从胃镜进入口腔开始我们就要注意吸引，如果发现病人口腔、咽部及食管内残留黏液一定要充分吸引干净，避免产生误吸。
通过贲门进入胃体后，如果看到黏液湖液体量比较多最好马上吸引一下，避免产生误吸的风险。如果遇到胃潴留的患者，没法有效吸引时候，一定要非常当心，必要时候果断结束操作，而且这时候在退镜前一定要充分吸尽胃腔内残留气体。
无痛胃镜检查结束后，在胃镜退出贲门前一定要充分吸净胃腔内残留的气体，最好是进到胃窦后从胃窦开始充分吸气，保证检查后胃腔内没有较多气体残留；由于胃腔充气较多时候，容易引发恶心呕吐，在病人苏醒前一旦产生呕吐，就会有很大的误吸风险。无痛胃镜检查，退出食管的进程中也要充分吸引食管内残留的黏液，避免产生误吸。
无痛胃镜检查的时候，对高度怀疑有胃潴留，而又必须要进行胃镜检查且操作时间估计比较长的病人——比如胃窦癌合并幽门阻塞、胃潴留的病人，虽然进行了充分的禁食、胃肠减压，可是常常胃里还是会残留很多潴留物，直接无痛胃镜检查操作风险比较大，这时候使用口咽保护管就是一个不错的选择，可以给病人直接使用口咽保护管的口咬，口咽保护管套在镜子根部，需要使用就插进去，不需要的话也不会对检查有影响。
关于送气的注意问题
注意1：在刚刚进入胃体腔视察不清的情况下，不可盲目过度送气，不但影响进镜通过幽门，而且当胃内有较深的溃疡或十二指肠球前壁溃疡时很容易产生穿孔；进镜的时候，原则上看到腔就不需要送气了，否则不但增加进镜的难度，而且会增加患者的不适感；
注意2：过度过早送气也会加重病人的不适感；应在退镜视察胃体时为了充分扩大胃体时送气，以视察大弯皱壁之间有否病变，胃腔已充分胀起时就不要再送气了，褶皱之间分开可以看清楚就可以了，没有必要完全展平，否则患者会非常不舒服，充分视察后在退出胃体腔前应当吸净胃内的气体，以避免引发患者不适；视野模糊时候可能有黏液附于镜头，可以给水冲洗，保持视野清晰。
关于视察的几个特殊部位
关于“三个3”的问题——三个视察不到的部位、三个容易漏诊的部位、三个容易被挡住的部位，分别是——
三个不容易观察到的部位：食管入口、贲门、球降交界；
食管入口：1、一边送气一边视察，退镜时候好于进镜时候；2、粘膜贴的非常近的时候可以先略微进镜推一下粘膜迅速送气、稍后退常常可以获得比较好的视野；3、必要的时候透明帽也是一个不错的选择。
贲门：1、翻转倒镜视察；2、退镜时候直面视察的时候，不要先吸净胃内的气体，保证胃内充盈状态，变充气边视察，视察的时候可以配合镜身略微前后运动；3、如果是常规胃镜检查的时候，嘱病人深吸气后屏气，这时候膈肌下移，齿状线及部份贲门就会充分暴露出来，方便我们仔细视察、拍照或是活检。
球降交界：1、球降交界病变不好视察的时候，先进到降部，然后缓慢退镜，一个皱襞一个皱襞的向后退，直到看到病变，需要配合左右旋转及旋钮调剂；2、进到降部出来后，球降交界相对变“直”，内镜在球部轻轻up右旋并且回拉镜身可以获得相对比较好的视角，但是活检会有点难度。
三个容易被挡住的部位：大弯皱襞间、黏液湖下面、贲门小弯镜身后
大弯皱襞间：比较好解决，只要有耐心充分充气就好了，皱襞展开——不需要完全展平、展开就好；如果镜子送气不好可以使用50ml注射器充几管气体，只要充气以后就很好视察了。
黏液湖下面：1、耐心将黏液湖吸引干净——最少要清清楚楚暴露下面的粘膜；2、对粘液湖中混有食糜，不能够充分吸引的时候，可以注入清水稀释粘液湖后方便视察和吸引；3、是在没法吸引的，可以改变患者的体位（变成平卧位或仰卧位，很方便也很有效），以便视察原来粘液湖下面的粘膜，也可以做到全面视察；4.大量胃潴留实在没有办法，只好择期复查了。
贲门小弯镜身后：翻转视察时候，左右旋转镜身分别暴露小弯镜身后的的粘膜，
三个容易漏诊的部位：十二指肠降段内侧壁、底体交界后壁、胃体后壁
十二指肠降段内侧壁：进到降部后先稍稍进镜，消除掉镜身弹性的气力，稍稍up左旋缓慢退镜视察，可以反复尝试。实在看不清楚，还怀疑有问题，可以换用十二指肠镜视察。
底体交界后壁、胃体后壁：胃体后壁的视察可以退镜时候up加上右旋视察；底体交界后壁可以做J型翻转视察（见前文胃体视察）。
关于粘膜交界的问题：两种不同的粘膜的交界部位是早癌的好发部位，需要特别注意，这些部位顺次有：
齿状线——胃底贲门腺与食管交界的地方，也是胃粘膜的柱状上皮和食管的鳞状上皮的交界部位；
胃体小弯靠近胃角处——胃窦腺与胃底贲门腺交界的地方，这里也是溃疡的好发部位，随着年龄的增大此分界线会逐步上移；
幽门部——胃窦腺与十二指肠腺交界地方。
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