消化道溃疡（pepticulcer，PU）主要是指胃、十二指肠的急慢性溃疡，即胃、十二指肠黏膜局限性全层缺损，是最常见的消化道疾病之一。据估计，约10%的人一生中会发生溃疡病。溃疡的形成有多种原因，但归根结底，是黏膜自身防御机制和胃酸等消化液损害之间平衡失常造成的。消化性溃疡可发生于任何与酸性胃液接触的部位，如食管下段、胃、十二指肠、空肠、胃-空肠吻合术后的吻合口等。
在我国，胃溃疡（gastriculcer，GU）约占消化道溃疡的20%，但近些年这一比例有升高的趋势。胃溃疡好发于胃窦与胃体交界处的黏膜，根据胃溃疡的位置及胃酸分泌状况，改良的Johnson分型将胃溃疡分为五型（详见图6-2-1）；其中I型最常见（约60%），溃疡位于胃窦胃体交界的小弯侧；II型为胃及十二指肠复合型溃疡（15%）、III型为幽门管或近幽门溃疡（20%），II、III型均与胃酸分泌过量有关；IV型为高位胃溃疡（10%），靠近胃食管结合部；而V型为药物诱发型（如NSAIDs），可位于胃的任何部位。十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）约占消化道溃疡的80%，多发生在十二指肠球部。近几十年来，十二指肠溃疡的发病率和住院率逐渐降低，选择性手术的病例也逐年减少，但因溃疡病的急性并发症，如穿孔、出血、幽门梗阻等，需急诊入院手术的病例却有增无减，因此外科治疗在溃疡病的治疗中仍占有重要地位。
DU和GU虽然有诸多共性，但两者在发病情况、年龄性别、发病机制及治疗方法上均有明显不同，因此在临床工作中应加以鉴别和区分。
1.病史
（1）可以无症状或症状不典型。有典型症状者不一定有溃疡病。DU和GU的症状可相混，单纯根据临床症状往往难以区别溃疡类型。
（2）上腹部疼痛是PD的主要症状，注意询问疼痛部位、程度及性质（GU较DU为甚），疼痛的周期性，有无季节性（DU有季节性，好发于春秋季，冬夏可有较长时间的缓解期），与进食的关系（GU多发生于餐后半小时，DU多发生于餐后2小时），进食或服用抑酸药能否缓解（GU不能缓解，DU可缓解）等。
（3）注意询问可能的伴随症状，包括反酸、烧心、嗳气、上腹饱胀、恶性、呕吐（部分GU患者胃窦功能不全，可引起胃潴留和呕吐）、食欲不振、黑便等，但这些均非特异性。
（4）询问有无溃疡病的危险因素，如不规律饮食、精神压力大、吸烟、咖啡及刺激性食物摄入。肾上腺皮质激素及NSAIDs用药史等。
（5）注意鉴别其他疾病，如反流性食管炎、胆道病、胰腺病及其他胃十二指肠病变等。
2.体格检查
（1）缺乏特异性体征，大多查体无异常发现。
（2）溃疡活动期，可有上腹部局限性轻压痛。部分患者可有贫血貌、营养不良等表现。
（3）如出现穿孔、出血及梗阻等并发症，会有相应的体征及表现。
3.辅助检查
（1）血常规及生化、大便潜血：慢性失血的病人会有贫血和大便潜血阳性。
（2）上消化道钡餐检查：典型表现为胃或十二指肠轮廓外的龛影。
（3）上消化道内镜检查：诊断的金标准，可以准确评估溃疡的位置、范围、特点。所有胃溃疡必须做组织活检，每个溃疡必须独立评估。
（4）幽门螺旋杆菌（Helicobacterpylori，HP）检测：HP在活动性十二指肠溃疡病人中的检出率几乎%，胃溃疡患者中检出率约80%。因此，做胃镜同时需行尿素酶试验或组织学检查以评估HP感染。
（5）胃酸测定：对于十二指肠溃疡患者可酌情测定，如基础胃酸排出量10mmol/h，应考虑为促胃泌素瘤：如基础胃酸排出量/最大胃酸排出量≥0.6，促胃泌素瘤可能性更大。
（6）血清促胃液素：对于难治性溃疡、复发或术后仍有症状的患者，需警惕促胃泌素瘤可能，可测定空腹血清促胃液素，必要时可做激发试验。
1.内科治疗
（1）避免致溃疡因素：鼓励有规律的每日三餐、避免精神过度紧张、戒烟、减少咖啡及刺激性食物摄入，减少或停用肾上腺皮质激素、NSAIDs等药物。
（2）抑酸药物：包括组胺H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂，前者包括雷尼替丁、法莫替丁等，后者抑酸作业更强，包括奥美拉唑等。
（3）胃黏膜保护剂：包括枸橼酸铋钾（coloidalbismuthsubcitrate，CBS）、硫糖铝及前列腺素E等。
（4）根治幽门螺旋杆菌：适用于所有合并HP感染的胃十二指肠溃疡患者！一般采用两种抗生素合并CBS或抗分泌药。1周治疗可达约90%的根治率。
推荐四联或三联方案：
①CMT：CBSmgqid、甲硝唑mgqid、四环素mgqid、奥美拉唑20mgbid，共14天；
②MOC（或AME）：甲硝唑mg（或阿莫西林0mg）bid，奥美拉唑20mgbid，克拉霉素mgbid，共10～14天。在停药4周后行13C呼气试验，方可判断HP是否根治。
2.外科治疗胃溃疡（GU）
（1）手术指征：
①内科治疗失败或复发；
②恶性病变不能除外；
③巨大溃疡（直径超过2~3cm）④出现并发症：包括幽门梗阻、急性大出血、胃穿孔等。
（2）主要手术方式（图6-2-2）包括：
①远端胃部分切除术（partialgastrectomy，PG）（BI式吻合）：适用于I～III型胃溃疡，切除部分应包含病变溃疡，BI式吻合优于BII式吻合。对于II、III型患者，传统上应加做迷走神经干切断术（truncalvagotomy，TV）,但鉴于TV较多的并发症及术后PPI治疗的良好效果，目前TV仅推荐加用于依从性较差、复发性或复杂性胃溃疡患者。
②高位胃溃疡（IV型）手术：包括Pauchet术，改良的Kelling-Madlener术及Csendes术等。
十二指肠溃疡（DU）
（1）手术指征：
①内科治疗失败或复发；
②穿透性溃疡、复合溃疡和球后溃疡，这三类溃疡难治且易出现并发症；
③曾有大出血或穿孔史，又复发溃疡；④出现并发症：包括幽门十二指肠梗阻、大出血和穿孔等。
（2）主要手术方式包括：
①高选择性迷走神经切断术（highlyselectivevagotomy，HSV）：切断支配胃体和胃底分泌胃酸的粘膜前、后迷走神经分支，完整保留迷走神经干及其肝支、内脏支和支配胃窦和幽门的鸦爪分支。酌情可加做胃空肠吻合（gastrojejunostomy,GJ），这是DU首选的选择性手术方式。
②迷走神经干切断合并引流术（truncalvagotomyanddrainage，TV+D）：迷走神经切断可减少胃酸分泌，但同时胃底容纳性松弛作用丧失、幽门括约肌松弛不全，造成胃排空严重障碍，因此所有TV手术都须加做引流术。引流术包括：幽门成形术（pyloroplasty，P）和胃空肠吻合术；
③远端胃部份切除术（BI或BII式吻合）：即切除胃远端约2/3，从而切除了产生胃泌素的胃窦及一定量胃体壁细胞，减少了胃酸分泌。胃肠道重建方式由十二指肠瘢痕情况及胃切除量多少而定，疗效基本相同；此术式国外较少采用。
3.并发症的处理
近几十年来，由于抑酸药物及抗HP治疗的广泛应用，因难治性或复发性溃疡行选择性手术者明显减少。然而，溃疡急性并发症（穿孔、出血及胃出口梗阻）的发生率和手术率却无明显改变。并发症已经成为溃疡病手术的主要指征。不同并发症的处理及手术方式不尽相同，分述如下：
（1）出血治疗原则
为止血、补充失血量和防止复发。绝大多数溃疡大出血患者，可自行或经内镜治疗后停止。5~10%的患者出血难以控制，需要手术干预。手术的适应症：
①出血极快，短时间失血很多，静脉补液扩容仍难纠正并出现休克；
②近期曾发生大出血，出血停止后短期再次呕血或黑便；
③在溃疡内科治疗期间出血大出血；④年龄在60岁以上；⑤有长久和屡次复发病史，出血前曾证实溃疡位于十二指肠后壁或胃小弯。GU出血手术方式以缝扎出血为主，同时可酌情行TV+D或胃大部切除术。DU出血的手术方式也以缝扎出血为主，少数病人可酌情采用HSV或TV+D。
（2）穿孔
绝大多数患者溃疡穿孔后应立即行手术治疗，但在少数情况下，可暂时考虑非手术治疗（主要是连续胃肠减压），包括：
①空腹穿孔；
②无明显中毒症状，腹膜炎体征较轻；
③重要脏器合并症，致使麻醉及手术风险较大。如非手术治疗下无好转或加重，应及时改为手术治疗。GU穿孔主要采取穿孔单纯修补，以大网膜为补片闭合穿孔。根据情况，也可行远端胃大部切除（含胃溃疡），一般不必加做迷走神经切断。根据情况也可行DU穿孔则主要采取单纯修补（以大网膜为补片），酌情可采用HSV或TV+D。
（3）梗阻
多数由DU引起，但少数复发性胃溃疡亦可引起瘢痕性梗阻，一般均应采用手术治疗，术前必须有良好的术前准备，以预防吻合口水肿及愈合不良。术前非手术治疗包括：
①纠正脱水和电解质紊乱，短时间静脉营养支持。
②质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂以减少胃液分泌；
③持续胃肠减压及温盐水洗胃以减轻黏膜水肿；
④术前胃镜检查，明确梗阻部位、溃疡类型并取组织活检，根据情况可行球囊扩张或支架置入。GU梗阻的手术治疗以胃窦切除术为主，术中横断十二指肠前应对其远端进行评估，如存在瘢痕或溃疡，BI式重建胃十二指肠吻合口瘘或BII式重建十二指肠残端瘘风险较高时，可行分流性胃十二指肠吻合（divertinggastrojejunostomy）旷置十二指肠溃疡。对于DU引起的梗阻，手术方式包括迷走神经切断+胃窦切除术（vagotomy+antrectomy,V+A）（BII式吻合）和HSV+GJ，对于胃肠运动功能较弱的患者，可酌情行胃或空肠造瘘。值得一提的是，在抑酸药广泛应用的今天，引起胃远端梗阻的最主要原因是癌症（胃、十二指肠或胰腺来源）！即使对于胃镜活检阴性者，仍要提高警惕！
Tips：
1、对于难治性胃溃疡需考虑到如下情况：癌变？患者依从性差？持续HP感染？继续服用NSAIDs等药物？Zollinger-Ellison综合征？胃动力性疾病？
2、对于难治性十二指肠溃疡需考虑到如下情况：癌变？患者依从性差？Zollinger-Ellison综合征？
3、根据患者状况、溃疡位置及术者经验选择手术方式。消化道溃疡的现代外科治疗更崇尚“Lessismore（少做获益更多）”。
4、任何经未切除的溃疡都需要术中或术后病理活检，尤其是胃溃疡！
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