病历摘要
病例一
一般情况
女性，42岁。
主诉
阑尾低级别粘液性肿瘤术后5月余。
现病史
患者于年10月8日因“体检发现盆腔肿物5月，明显增大2月”医院，查妇科彩超提示右卵巢囊肿，大小约53mm×28mm×25mm，左附件区多房囊性肿物，大小约mm×mm×25mm；腹部CT提示左附件区囊性占位，囊腺瘤？腹膜增厚，性质待定；右附件区囊性灶，性质待定；左侧重复肾，左输尿管中段受左附件区占位压迫，上端输尿管及左肾积水扩张。血清CEA54.69ng/ml，CA.03U/ml，CA.92U/ml。诊断为：盆腔肿物、左肾积水、左输尿管扩张、左肾重复性畸形。完善术前检查后，于年10月9日行“开腹全子宫+双附件切除+大网膜切除+阑尾切除+肝右叶水平腹膜肿物切除+输尿管松解+肠粘连松解+血管探查+左侧盆腔淋巴结切除+腹膜肿物切除术”，术后恢复可。年10月22日病理诊断：阑尾低级别粘液性肿瘤伴广泛腹盆腔种植转移。年11月12日于我院复查腹盆腔增强CT提示右肝膈间、肝门周围有低密度灶，考虑粘液性肿瘤。患者目前无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。为求进一步诊治来我院外科门诊，经门诊以“腹膜继发恶性肿瘤、阑尾恶性肿瘤”收住院。患者自发病以来精神、睡眠、饮食好，大小便基本正常，体重无明显变化。
既往史等
无特殊。
专科查体
体温36.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压/94mmHg，体重76kg。心肺无明显异常。腹部平坦，腹部右旁正中可见长约20cm纵向手术疤痕，愈合可。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁浅静脉曲张。肝脾肋下未触及，腹软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，全腹未触及明显肿块。肝、脾区、双肾区无叩击痛，肝肺浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音6次/分。
辅助检查
病理诊断（-10-22医院）：阑尾低级别粘液性肿瘤。为阑尾低级别粘液性肿瘤的广泛腹盆腔种植转移。另送（左盆腔淋巴结）3个未见肿瘤转移。慢性子宫颈炎，分泌期子宫内膜，右卵巢黄体血肿，输卵管未见著变。
血常规：白细胞8.18×/L；红细胞4.15×/L；血红蛋白g/L；红细胞压积0.；血小板×/L↑。
尿、便常规、生化、凝血纤溶六项：无明显异常。
肿瘤标志物：CEA3.03ng/mL、CA.29U/mL、CA.00U/mL。
胸部CT、心脏及双下肢静脉彩超：未见明显异常。
腹盆腔CT：肝脏形态失常，肝脏边缘呈锯齿状，肝脏与壁层腹膜间多发大小不等囊性低密度灶，增强后可见不均匀轻度强化，余肝脏各叶比例正常，实质未见异常密度影。肝内、外胆管未见明显扩张；双肾大小、形态未见异常，肾实质未见异常密度；左侧双肾盂、双输尿管并扩张，右侧输尿管无明显扩张。肾周脂肪间隙清晰。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹腔内胃小弯侧、小肠周围可见多发小囊状影，边界欠清，轻度强化改变。与年11月12日旧片比较：肝脾周围及腹腔内弥漫病变，符合腹膜假粘液瘤改变，大致同前。左侧双肾盂、双输尿管变异，并积水改变。左侧输尿管中上段重复畸形；右侧输尿管无明显扩张。下腹部肠管未见明显增厚，腹腔未见肿大淋巴结，未见腹腔积液。下腹部腹膜局部结节样增厚，增强后轻度强化。下腹部腹膜轻度结节样增厚，符合腹膜假粘液瘤改变。子宫及附件缺如。直肠壁无明显增厚，周围脂肪间隙清晰。盆腔少量囊性病灶，符合腹膜假粘液瘤改变。
电子肠镜：全结肠检查未见明显异常。
电子胃镜：非萎缩性胃炎伴隆起糜烂。
初步诊断
腹膜继发恶性肿瘤、阑尾恶性肿瘤、腹膜假粘液瘤、左肾积水、左双输尿管、非萎缩性胃炎、子宫继发恶性肿瘤、卵巢继发恶性肿瘤。
诊治经过
入院后完善相关化验检查，患者腹膜继发恶性肿瘤、阑尾恶性肿瘤、腹膜假粘液瘤诊断明确，术前化验检查无明显的手术禁忌，于年3月27日在全麻下行“开腹探查+经膀胱镜输尿管导管支架管置入+肠粘连松解+盆腔肿瘤切除+输尿管松解+经腹骶前淋巴结切除+血管探查+双侧膈顶腹膜、肠系膜肿物、残余大网膜、小网膜、肝圆韧带、脾、肝部分切除+部分膈肌腹膜切除+术中腹腔热灌注化疗+引流管置入术”，术中及年3月29日至年4月2日，每日行腹腔热灌注化疗，共6次，药物为顺铂、榄香烯、雷替曲塞、氟尿嘧啶等。目前患者恢复可，可进流食。共住院20天，好转出院。
病历摘要
病例二
一般情况
女性，37岁。
主诉
卵巢恶性肿瘤2次术后4月，纳差、腹胀、腹痛伴呕吐1周。
现病史
患者年3月因右医院，B超示：盆腔内多房性、囊性占位性病变。年3月31日行腹腔镜探查，切除卵巢肿瘤，冰冻病理示左侧卵巢腺癌，转“开腹卵巢癌分期+腹主动脉旁淋巴结活检+盆腔引流术”，术后病理示：1.左侧卵巢粘液性癌，结合免疫组化结果，不排除肿瘤为胃肠道来源可能；2.右侧卵巢粘液性囊腺瘤；3.单纯阑尾炎；4.盆腔淋巴结十二组及腹主动脉旁淋巴结未见癌。免疫组化：Vim(+)、Ki-67(20%+)。医院病理会诊结果回示：卵巢粘液性肿瘤，请结合临床，除外转移可符合卵巢粘液性腺癌（大部分呈交界性粘液性肿瘤形态）。免疫组化：CK7(+)，CK20(+)，PAX8(-/+)。术后于年4月至8月行“脂质体紫杉醇+奥沙利铂”化疗6程，过程中出现白细胞低下，予以粒细胞集落因子治疗。年1月10医院行PET-CT，结果为：卵巢癌术后，左盆壁短条形FDG代谢异常增高灶，为活性病变，卵巢癌术后转移瘤可能性大。年2月17医院行“多西他赛+奥沙利铂”化疗1程，复查CA持续升高，第2程化疗不能耐受，停止化疗。年3医院门诊口服中药治疗，CA逐渐下降。年9月16日复查CA75.64U/ml，此后维持在U/ml左右，复查增强CT未见明显病灶。年10月16日行PET-CT检查示：右侧盆腔原回盲部区域软组织密度结节，代谢增高，考虑转移瘤可能性大。盆腔内2枚囊性低密度团块，与双侧附件关系密切，局部可见壁结节，不除外转移瘤。脂肪肝，胆囊结石，左肾术后缺如。右肺中叶慢性炎症。年4月4日复查CA739.94U/ml，全腹部CT：1.卵巢癌术后改变，左侧盆壁结节，与年6月1日片相仿。2.副脾。年4月8日胸部CT：1.右肺叶间裂部位及左肺下叶小结节：拟炎性或陈旧灶可能；2.两肺少许陈旧灶。年4月9日全身浅表淋巴结彩超：双侧颈部、双侧腹股沟部可见淋巴结。年7月25医院查CA886.1U/ml。年8月1日PET-CT示：1.盆底（直肠前方）腹膜增厚，代谢增高，中腹壁局部软组织代谢增高，右侧髂窝处髂血管旁淋巴结代谢增高，以上考虑肿瘤转移可能。2.腹腔、右侧盆腔淋巴结增多，代谢无增高，不除外肿瘤转移可能；双侧腹股沟淋巴结增多，左侧稍大，代谢无增高。3.双肺多发微小结节，代谢无增高，右肺上叶叶间裂旁囊状透亮影。4.左侧髂窝淋巴管囊肿。5.副脾。考虑为左侧卵巢粘液性癌复发。年8月7日至年9月29日行4程“FOLFOX4化疗+安维汀靶向”联合治疗，期间复查CA无明显变化。年10月17日换方案为“脂质体紫杉醇+铬铂”化疗1程。年10月18日彩超示：两侧髂血管周围未见明显包块。盆腔肠管之间可见1.9cm×0.9cm低回声，边界尚清晰，形态不规则，内部回声不均匀，内可见条状血流信号；CA908.3U/ml。年11月11日于我院行“开腹探查+脐切除+肠粘连松解+输尿管松解+盆腔肿物切除+直肠癌根治（Dixon手术）+右半结肠切除+全大网膜肿物+肝圆韧带、肠切除肠吻合（小肠）+肝部分切除术”，术中腹腔热灌注化疗，过程顺利。术后病理示：卵巢黏液性腺癌。术后再行腹腔热灌注化疗2次，因患者出现腹泻，终止腹腔热灌注化疗。患者出院后偶有血便，未特殊治疗。年12月1日患者出现阴道有大便流出，无发热，无腹胀、腹痛。年12月6日就诊于我院，考虑为直肠阴道瘘，给予保守治疗。年2月初出现排便不畅，间断口服乳果糖辅助排便。年2月20医院复查腹部CT示双肾积水、输尿管扩张，年2月24日放置双侧输尿管支架。年2月27日起以“依托泊苷化疗+阿帕替尼靶向联合治疗”约13天，服药期间饮食差，排便困难，口服促排便药效果不佳。年3月13医院查腹部X片示肠梗阻，给予胃肠减压、灌肠等对症，效果不佳。后来我院。目前精神状态差，饮食、睡眠差，有少量排气、排便，体重较前下降约3kg。
既往史等
医院行剖腹产手术。余手术史见现病史。
专科查体
体温37.1℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/89mmHg，心肺无明显异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见一长约25cm手术疤痕，愈合可。腹部质韧，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，全腹未触及明显包块。双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，偶可闻及气过水声。肛诊可触及直肠前壁破损，与阴道相通。
入院后辅助检查
血常规：白细胞3.96×/L；淋巴细胞百分比13.1%↓；中性粒细胞百分比79.6%↑；红细胞2.97×/L↓；血红蛋白90g/L↓；红细胞压积0.；血小板×/L。
粪便常规：潜血试验阳性。
尿常规：红细胞.0/uL↑；红细胞（高倍视野）.91/HPF↑；白细胞34.0/uL↑；白细胞（高倍视野）6.18/HPF↑。
血生化：钾2.93mmol/L↓；葡萄糖6.21mmol/L↑；胆碱脂酶U/L↓；乳酸2.61mmol/L↑；丙氨酸氨基转移酶3.3IU/L↓；白蛋白37.10g/L↓；白球比1.1；甘油三酯13.35mmol/L↑；高密度胆固醇0.42mmol/L↓。
凝血六项：凝血酶原时间12.9秒↑；国际标准化比值1.15；D-二聚体ug/L↑；纤维蛋白原降解产物6.5mg/L↑。
肿瘤标志物：CEA10.43ng/mL↑；CA.05U/mL↑；CA2340.62U/mL↑。
腹部CT：肝脏不大，肝实质内未见明显异常密度灶，肝周轮廓欠规则，肝周被膜下可见低密度灶。肝内、外胆管未见明显扩张。可见双J管置入术后。肝脾周围少量积液。双侧肾盂、输尿管扩张，导管置入术后；右肾强化减低，灌注异常？肝周被膜下低密度灶，包裹性积液？腹腔少量积液，子宫、双侧附件区未见，小肠扩张，骶前见不规则软组织密度影，少量积液。盆腔肠管走行紊乱，部分肠管扩张粘连，界限不清。肠管未见气液平面，回盲部未见明显异常，阑尾显示不清。左侧腹前部可见梭形液性低密度灶。腹腔、腹膜后未见明显肿大淋巴结影。腹腔左侧包裹性积液，腹部肠管走行紊乱，部分肠管扩张粘连，腹腔少量积液。
心电图、心脏彩超、下肢血管彩超：未见明显异常。
消化道造影：食管造影剂通过顺利，粘膜规整，未见充盈缺损或龛影，贲门结构正常。胃呈钩型，轮廓规整，蠕动及张力消失；粘膜未见增粗、破坏征象；未见充盈缺损或龛影；大量造影剂在胃内滞留，造影剂通过幽门受阻。十二指肠球充盈欠佳，少量造影剂进入十二指肠；十二指肠曲形态良好，粘膜未见异常。五小时后胃内残留造影剂，通过十二指肠造影剂达回肠远端及升结肠起始部。
诊断
腹膜继发恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤术后复发、不完全性肠梗阻、恶性腹腔积液、营养不良、阴道直肠瘘、副脾、慢性胃炎、贫血。
诊治经过
入院后行腹部CT、消化道造影，示胃潴留、空肠造影剂通过受限、回肠扩张。胃镜检查示幽门狭窄。考虑粘连或肿瘤压迫导致消化道梗阻，于年4月4日在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+回肠造瘘术”，术中示：“腹腔内无腹水。切口下方小肠与腹壁呈肿瘤性致密粘连，且有肿瘤种植。进腹异常困难。小心向两侧游离，分离腹壁与肠管之间的粘连。腹壁广泛受侵，致腹壁僵硬，腹腔内肠管之间也呈肿瘤性致密粘连。切口胃前方可见一肿物约4cm×5cm×4cm大小，与肝脏面粘连，压迫幽门，侵犯小肠。受侵犯的肠管近段扩张，远段扩张不明显。考虑此处肿瘤导致胃、小肠两处梗阻。继续游离，将压迫幽门的肿瘤松解。切除梗阻部位侵犯小肠的部分肿瘤。解除压迫后行术中胃镜示幽门可通过。结合术前造影结果，于右上腹游离小肠处做双腔造瘘”。术后患者仍诉腹胀、腹痛，造瘘口无明显排气、排便。评估患者目前情况差，预后较差，向患者家属交待病情后，医院继续保守治疗。
讨论问题
1.对于早期以卵巢肿瘤就诊、不同病情阶段的患者应如何处理？
2.对于早、中、晚期患者采取的诊治措施应如何选择？
主办：外科教研室
编校：李吉云、孟畅
编辑：韵文萍
审核：庞少军
往期精彩：
教学通知丨外科多学科会诊(.01)丨以MDT为主导的严重多发伤经验分享及病例讨论
教学通知丨外科多学科会诊(.12)丨黄疸的多学科诊疗思路
教学通知丨外科多学科会诊(.11)丨骨盆肿物，大有乾坤
教学通知丨外科多学科会诊(.10)丨腹痛追踪之绝经期女性自发子宫破裂教学通知丨外科多学科会诊(.9)丨不畏浮云遮望眼教学通知丨外科多学科会诊(.8)丨腹痛奥秘之结肠憩室教学通知丨外科多学科会诊(.7)丨一半是海水一半是火焰丨VV-ECMO患者的多学科合作论坛教学通知丨外科多学科会诊(.6)丨下肢静脉曲张的病因探索及个体化微创治疗教学通知丨外科多学科会诊(.5)丨罕见病例的诊治经验探讨教学通知丨外科多学科会诊(.4)丨脓毒症合并DIC患者围术期麻醉管理教学通知丨外科多学科会诊(.3)丨不可小觑的肺结节教学通知丨外科多学科会诊(.2)丨以MDT为主导的严重创伤最新经验分享及病例报告教学通知丨外科多学科会诊(.1)丨合并急性心梗的巨大肾癌治疗决策教学通知丨外科多学科会诊(.11)丨万症丛中，单挑突出间盘教学通知丨外科多学科会诊(.10)丨产科胆汁淤积症遇上HELLP教学通知丨外科多学科会诊(.9)丨出血还是血栓？教学通知丨外科多学科会诊(.8)丨腹痛追踪之阑尾炎教学通知丨外科多学科会诊(.7)丨拿什么拯救你，我的亲人教学通知丨外科多学科会诊(.6)丨沉默杀手——肺栓塞教学通知丨外科多学科会诊(.5)丨腹膜假粘液瘤的诊治过程探讨教学通知丨外科多学科会诊(.4)丨嗜铬细胞瘤和副神经节瘤围手术期管理欢迎大家后台回复参与讨论！
互动方式
进入
