刘某某，女，76岁，四川人，主诉：胃胀呃逆3月余，舌暗红，苔白厚，脉左细右弦，诊断：胃溃疡（肝寒犯胃），予温肝散寒、和胃降逆治疗，疗效显著。胃溃疡病多由外感六淫、内伤情志或饮食劳倦等因素导致脾失升清、胃失和降而脾胃失和。该患者因内伤情志，肝血暗耗，肝寒横逆，克犯脾土，胃失和降而发病。若肝寒得温、脾土得运则胃胀呃逆自去。故本案以大补肝汤、麦门冬汤、茯苓甘草汤取得良效。
患者老年女性，半年前因胸闷痛至外院住院治疗，诊为ACS，予植入支架两枚，术后坚持服药治疗。3月前因家中变故出现胃胀纳呆、呃逆频繁，再次入外院，行胃镜检查示：胃溃疡，胃潴留，予抑酸护胃等治疗后症状无改善，遂来我院求中医治疗，予抑酸护胃及对症治疗，中医以温肝散寒、和胃降逆治疗后，症状好转。
初诊：患者精神不振，面色萎黄，形体消瘦，呃逆频频，诉胃脘部胀满、纳呆不欲食，四肢乏力，难以入眠，小便调，大便秘结。查体：BP/80mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界正常，HR70次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。舌暗红，苔白厚，脉左细右弦。实验室报告：年2月外院胃镜示：胃溃疡，胃潴留。心脏彩超示：心瓣膜退行性变。此为肝寒横逆、胃失和降所致，法当温肝散寒、和胃降逆，方拟大补肝汤、麦门冬汤、茯苓甘草汤加减化裁：
半夏10g生姜10g旋覆花10g（包煎）煅赫石20g（先煎）桂枝10g茯苓20g党参15g甘草5g麦冬10g白芍15g海螵蛸15g苡仁15g上方加水ml，煎至ml，温服，日一剂。共5剂
二诊：服用前方后，患者呃逆缓解，胃脘部胀满明显减轻，纳食较前增加，睡眠改善，小便调，大便秘结，查：BP：/80mmHg，双肺呼吸音清，心界正常，HR70次/分，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。舌暗红，苔白，脉左细右弦，治疗有效不必更方，继续予原方服用10剂，服用后诸症消失，门诊随诊。
按：胃溃疡病属中医“胃脘痛”“呃逆”“痞满”范畴。中医认为，该病最根本的病机是脾胃失和，即脾失升清、胃失和降所致。脾胃失和的原因既有外感六淫之邪、又有内伤情志及饮食劳倦等因素，治疗时除了调理脾胃之外，还需顾及病因，如祛邪扶正、调畅情志及调节饮食。该患者因家中遭遇变故，致肝血暗耗，肝寒横逆，克犯脾土，胃失和降而发病。故而治疗时不仅要调和脾胃，还要顾及肝寒。大补肝汤出自《辅行决》，为治肝气虚方，主症：其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方。原方中桂枝、干姜味辛补肝用，五味子酸泻肝体，山药味甘以缓之，此肝本脏之调理，用旋覆花、代赫石味咸补心，肝虚则子弱，木不能生火。竹叶苦入肾，虚则补母。而本方中取其组方之义，干姜换用生姜、白芍代替五味子，苡仁代替山药，以增加其祛湿之功。麦门冬汤出自《金匮要略》，有清养肺胃、降逆下气之功，原用以治肺痿，症见咳唾涎沫、气逆而喘、咽干口燥、舌干红少苔，脉虚数者。在此病案中选用麦门冬汤则选其清降肺胃之功。肝虚不能升，则肺火不能降，故而有难以入眠和大便秘结之症，选用此方正为清降肺胃之气。然恐滋阴太过，故而麦门冬用量仅为常规的六分之一。茯苓甘草汤出自《金匮要略》，有温阳化饮、通阳利水之功，主治心下悸，不渴，四肢冷，苔白滑，脉弦。适用于中焦水饮停聚。综上所述，该患者的基本病机为肝血暗耗，肝气虚损，肝寒横逆犯脾，肺胃失于和降，水饮内停所致，故而根据其病机选用补肝虚之大补肝汤、养肺阴之麦门冬汤、温化水饮之茯苓甘草汤综合化裁而得方，故而效如桴鼓。
在临证时对于内伤杂病而言，单纯的虚或单纯的实均不多见，而虚实夹杂更为普遍。这就要求我们在辨证时明确病位在何脏何腑，即虚在何脏何腑、实在何脏何腑，只有定位准确，实性情楚，才有疗效可言。其次要明确脏腑的相互关系，所谓牵一发而动全身，一脏有病他脏往往受到牵连，所以在补泻过程中需顾及相关脏腑的平衡，才能达到阴阳气血的平衡互用。
