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病例资料
患者男，因“突发头痛2.5小时”以“左侧脑出血破入脑室”收入神经外科。住院期间突然意识突然丧失，呼之不应，刺激无明显反应，呼吸深慢，不规则，血氧饱和度下降，急予以气管插管，加大氧浓度，继之左侧瞳孔散大，左：右约为4:2.5mm，双侧光反应消失。复查颅脑CT，结果回示左枕叶及脑室内血肿较前明显增多，不排除脑血管畸形或动脉瘤破裂出血所致，为抢救患者生命，转入ICU，待生命体征平稳后，去手术室行脑动脉瘤夹闭+脑内血肿清除+去骨瓣减压+左侧侧脑室外引流术，术后安全返回ICU。第二天，医师意予患者尽早开启肠内营养，予生理盐水试行胃肠营养，结果患者胃潴留明显，且腹胀明显。患者肠内营养不能开启怎么办？遵医嘱给予患者行鼻肠管植入，于深厘米处固定，行胸片示管端位于平第二腰椎处，确定置管成功后拔除原胃管，鼻肠管继续接胃肠减压器减压，见腹部明显变软，腹胀明显减轻。次日患者腹胀消失，遵医嘱停胃肠减压，应用肠内营养剂（短肽型）启动肠内营养，未见明显腹胀及胃潴留。
鼻肠管在重症患者救治中的应用背景
营养支持是危重症患者救治中不可缺少的组成部分，而肠内营养是营养支持的首选。危重症患者多有意识障碍、机械通气，鼻胃管喂养时易发生不耐受、胃潴留，返流、误吸甚至吸入性肺炎等。
推荐意见：
1需要短期经管饲（时间小于4周）接受EN治疗的患者，推荐使用鼻胃管管饲；管饲时患者头部抬高30°-45°，可以减少误吸和吸入性肺炎的发生。（C）
2对于存在胃潴留和胃蠕动较差的患者，推荐选择鼻肠管。（C）
常见鼻肠管置入方法
方法一:盲插置管法
患者取右侧卧位，头部抬高40°左右，使用右手握住鼻胃管，在距离鼻孔10～15cm处举高管道，使其形成90°的弧形弯曲，使用左手轻压管道使其固定于鼻孔之中。随着患者的呼吸和胃肠道的蠕动缓慢的送管。过程中保持进-停-进-停的循环，停的时候会产生向外的推力，需要给予轻微的阻力防止管道退出。送管距离达到90cm左右时停止送管并将管道固定。
方法二：床旁注气+听诊法鼻肠管植入技术
首先，经鼻孔缓慢置入鼻空肠管45～50cm，用注气法+听诊法确定导管在胃内。
然后，继续置管，置管长度70～80cm，突然有落空感，此时听诊气过水声右上腹声音响过左上腹。
最后，鼻空肠管进入十二指肠后，缓慢推进约25cm，则为通过Treitz韧带到达空肠。听诊气过水声左中腹声音响过右中腹。
方法三:X线辅助鼻肠管置管法
在X线机操作床上取平卧位，空腹，头偏向操作者，口咽部及鼻腔经1％丁卡因喷雾麻醉后，取重力管经鼻插人至胃内，胃腔走行在X线透视下观察，对体位进行调整，导丝旋转，沿胃腔走行插入，经幽门入十二指肠球腔，直至空肠上端，将重力管继续沿导丝推入，至空肠上段，取30％泛影葡胺液20～30mL经鼻胃管注入造影，确定管前端位置正确后，撤出导丝，再次定位，结束插管操作。
方法四：经鼻胃镜引导下放置鼻空肠营养管
嘱患者取左侧卧位，取1％丁卡因对鼻腔进行麻醉，经一侧鼻腔将胃镜插入至十二指肠降部远端，从活检孔道插入石蜡油润滑过的导丝至空肠上段，测量导丝在鼻腔外的剩余长度，保留导丝，退出鼻胃镜，再次确定导丝外露部分长度，护士将营养管表面涂上液体石蜡并将液体石蜡注入营养管腔内，拉直并固定导丝，再沿导丝将营养管插入至十二指肠远端或空肠，之后固定营养管，将导丝拔出。
方法五：床旁超声置管法
由具备超声资质的医生配合护士操作，通过超声引导放置鼻肠管。具体方法：将带导丝的鼻肠管按照放置鼻胃管方式的方法放置到胃内，超声先在上腹部剑突下与脐之间横轴水平移动找到胃角，再将鼻肠管经胃体、胃角进入胃窦部，继续往右中上腹缓慢移动，达到幽门后缓慢向前推送。
常见鼻肠管定位方法
方法一:注气听诊法
听诊气过水声，右上腹声音响过左上腹，回抽有胆汁样液体，表明已通过幽门；听诊气过水声，左中腹声音响过右中腹，可经验性判定鼻空肠管进入空肠。
方法二：PH测定法
用注射器经鼻肠管注入约１０ｍＬ灭菌注射用水，如回抽液体ｐＨ＞４，则考虑鼻肠管已在位，如回抽液体ｐＨ≤４，则考虑鼻肠管仍在胃内。
方法三:回抽液性状的观察法
使用20ml的注射器从管道引导钢丝末端连接口抽吸肠液。如果抽出5～10cm黄色、清亮的胆汁样液体，说明管道已经通过幽门部。
方法四：负压试验
使用20ml注射器从管道引导钢丝末端连接口注入50ml温水或空气后回抽。如果回抽始终伴有负压感并且抽出的水或空气不超过10ml，则可能置管成功。
方法五：肠液引流试验
将管道引导钢丝末端连接口打开，使用小药杯接引流液，观察15～30min以内是否会出现黄色、清亮的胆汁样液体，如果有则表示管道已经成功通过幽门部。
方法六：床旁超声法判断法
鼻肠管位置判定。超声窗通过0.9%氯化钠溶液的注入，确认导管管头端的位置管腔内快速注入30ml左右的0.9%氯化钠溶液，超声在胃窦部显示云雾征，提示导管头端尚未通过胃窦，需要调整；注水时超声下胃窦部未见云雾征，提示导管头端已通过胃窦部；胃内看到双轨征，可确定导管已经折返胃腔，需要重新置管。能清晰的显影走形在下腔静脉与腹主动脉前方十二指肠水平段内的导管导丝，则置管成功。
方法七：X线摄片
X线拍片对管道末端位置是否在十二指肠中进行确认，影像学检查是确定鼻肠管位置的“金标准”，但在临床上实施过程中仍存在一些缺陷，如增加患者和操作者放射学损伤等。
如何从床旁摄片上确定管端位置是否在十二指肠中？
首先了解一下幽门及十二指肠的位置。
幽门是胃与十二指肠相通的部分，是胃的下端移行于十二指肠的出口，其表面有一条缩窄的环形物，为幽门括约肌所在处。近幽门的部分，称为幽门部或幽门窦，它位于第一腰椎内侧。
十二指肠，是人体介于胃与空肠之间的一个器官，可分为球部、降部、水平部、和升部。
十二指肠球部长约5cm，起自胃的幽门，走向右后方，至胆囊颈的后下方，急转为降部，转折处为十二指肠上曲。
十二指肠降部是十二指肠的第2部，长约7-8cm，由十二指肠上曲沿右肾内侧缘下降，至第三腰椎水平，弯向左侧，转折处为十二指肠下曲。
十二指肠水平部又称下部，长约10cm，自十二指肠下曲起始，向左横行至第三腰椎左侧续于升部。
十二指肠升部长约2-3cm，自第三腰椎左侧向上，到达第二腰椎左侧急转向前下方，形成十二指肠空肠曲，移行为空肠。
故床旁拍片确定管道位置是否在十二指肠中，除了需要看管道的走向外，还需确定管端位置必须是在腰一水平以下。
（医院灿烂）
参考文献：
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