创伤后并发症的定义与诊断专家共鸣201
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1创伤并发症的定义
创伤并发症是指创伤后产生的并与创伤和(或)创伤救治存在内在联系的疾病或症状。
本共鸣意见重点论述对创伤患者预后产生重大影响的重要并发症，包括休克相干并发症、感染并发症、脏器并发症和栓塞并发症4类。
2创伤并发症的种类与诊断标准
2．1休克相干并发症
创伤性休克是指机体遭受严重创伤后所表现出的休克症候群，为创伤后大失血、剧烈疼痛等所致使。
其诊断标准为：
(1)“5P”临床特点：皮肤苍白(pallor)、冷汗(perspiration)、意识淡漠(prostation)、脉搏微弱(pulselessness)、呼吸急促(pulmonarydeft—ciency)；
(2)收缩压mmHg(1mmHg=0．kPa)，脉压差30mmHg；
(3)尿量25ml／h；
(4)中心静脉压下降；
(5)代谢性酸中毒。
创伤致死三联征是指创伤初期所产生的低体温、酸中毒、凝血功能障碍，3者相互促进，构成恶性循环，导致患者生理潜能耗竭的一种状态，又称为“死亡三角”。
诊断标准为：体温35℃，pH7．2，活化部份凝血酶时间(Am)、凝血酶原时间(PT)大于正常值的1．5倍以上，纤维蛋白原(Fib)1．0g／L，凝血因子减少25％，血栓弹力图表现为R和K值延长、α和两侧曲线的最宽距离值下降。
弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)指创伤后因凝血系统激活，小血管内广泛微血栓形成，和继发纤溶系统亢进，引发全身性出血和微循环功能衰竭的一种临床综合征。
诊断标准为：
(1)临床表现(最少2项)：严重或多发出血，原病发没法解释的休克，不明缘由的器官功能障碍，抗凝医治有效。
(2)实验室检查(最少3项)：血小板×／L或进行性下落，纤维蛋白原(Fib)1．5g／L或进行性下落，血浆纤维蛋白降解产物20mg／L，或D1二聚体较正常水平升高4倍以上，PT延长或缩短3S以上，APTT延长或缩短10S以上，抗凝血酶原Ⅲ(AT～Ⅲ)量减少或活性60％，血浆纤溶酶原mg/L，血浆Ⅷ：C活性50％，血浆内皮素118ng/L或血栓调理蛋白高于正常2倍以上。
2．2感染并发症
根据感染的深度，伤口／切口感染分为浅表感染、深部感染、器官或间隙感染。感染时间是指有足够证据肯定感染的最早时间。
浅表感染：是指伤后或术后30d内产生的仅累及皮肤或皮下组织的感染，下述指标中符合其中1项便可诊断：
(1)局部有脓性引流物；
(2)无菌获得的局部液体或组织培养出细菌；
(3)局部出现红、肿、热、痛或压痛临床症状。
深部感染：是指伤后或术后30d内(如有外科置入物，则1年内)产生的累及筋膜和肌肉层的感染，下述指标中符合其中1项便可诊断：
(1)局部脓性引流物来源于深部软组织；
(2)深部伤口／切口自发裂开，或由于患者发热(体温38℃)、局部疼痛或压痛，需要打开伤口；
(3)手术或影象学检查显示深部伤／切口脓肿或其他感染证据。
器官或间隙感染：是指伤后或术后30d内或1年内(如有置入物)产生的累及器官或间隙的感染，下述指标中符合其中1项便可诊断：
(1)器官或间隙内有脓性引流物；
(2)器官或间隙内无菌获得的液体或组织中培养出细菌；
(3)手术或影象学检查显示器官或间隙脓肿或其他感染证据。
导管相干血流感染：主要指中心静脉导管(CVC)相干的血流感染。其诊断必须在48h内满足以下3个标准：
(1)临床指标(最少1个)：体温38．5℃或35．0℃，血常规WBC00／mm3或／mm3，收缩压90millHg或下落幅度25％。
(2)最少1次周围静脉血培养阳性；
(3)导管感染的病原学证据(最少1个)：包括①半定量培养：15菌落构成单位(CFU)／导管端，且与周围血培养的病原相同。②定量培养：CFU／导管端，与外周血培养的病原菌相同。③中心静脉血和外周血菌落比：相同病原菌CFU比值≥5：1。(DCVC与外周血培养发现阳性时间差2h。
肺炎：是指创伤48h后产生的肺部感染。
其诊断标准为：
(1)胸片或CT：肺部有炎性浸润阴影，并延续最少24h；
(2)临床指标(最少1个)：体温38．5℃或35℃；血常规WBC00／mm3，或／mm3；(3)微生物学指标(最少1个)：支气管肺泡灌洗液定量细菌培养≥CFU／ml，或保护性毛刷(PSB)细菌培养CFU／ml，或气管内吸取物培养～CFU／ml；组织学检查显示脓肿构成，伴随肺泡和细支气管内大量中性粒细胞聚积，或肺组织定量细菌培养≥CFU／g组织；血培养出现出与痰液或呼吸道培养相同的细菌。
泌尿道感染：是指创伤后病原菌侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引发的感染。按感染部位，可分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。
诊断标准：出现下述临床症状48h内尿液培养细菌数必须10*5个／ml。临床症状：体温38．5。C；WBC00／mm3，或／mm3；尿急；排尿困难；耻骨上压痛。脓毒症／严重脓毒症／感染性休克是指创伤后由感染引发的全身炎症反应综合征。
脓毒症：
诊断标准为：有明确感染证据的情况下，具有下述2项或以上指标：
(1)体温38．3℃或36℃；
(2)心率90次／min或不同年龄段正常心率范围+2个标准差；
(3)呼吸频率30次／min；
(4)血常规WBC12×／L，或4×／L，或正常WBC数，但不成熟细胞10％；
(5)血浆降钙素原(正常值+2个标准差)；
(6)血浆C反应蛋白(正常值+2个标准差)。严重脓毒症为脓毒症伴随器官功能障碍。感染性休克为严重脓毒症经充分液体复苏后依然伴持续性低血压(收缩压90mmHg或平均动脉压60mmHg或收缩压较基础值下落40mmHg)，除外其他致使休克因素者。
2．3脏器并发症
ARDS：是指创伤后产生的急性缺氧性呼吸功能障碍。
其诊断标准为：
(1)胸片或CT显示双肺出现急性炎性渗出阴影，并延续最少24h；
(2)无左心房高压[肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg，或充血性心功能衰竭(24h内PCWP≤18mmHg最少延续12h的证据；
(3)氧合指数(Pao2：／Fio2：)≤mmHg，呼气终末正压(PEEP)≥5cmH2O(1cmH20=0．kPa)。
ARDS分3级：
(1)轻度：mmHgPa02／Fi02≤mmHg；
(2)中度：mmHgPa02／Fi02≤mmHg；
(3)重度：Pa02／Fi02、mmHg。
急性肾损伤／急性肾功能障碍：是指创伤后所产生的肾功能急剧下降，致使氮质血症、水潴留、电解质及酸碱平衡紊乱等临床综合征。从病因上分为肾前性、肾性和肾后性急性肾损伤。
诊断标准为：
(1)血肌酐明显升高：48h内绝对值26．5umol／L或较基线值升高50％；
(2)尿量0．5ml·kg-1·h-1，延续6h以上。急性肾损伤的分期标准见表1。
急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury，AGI)：是指严重创伤后以应激性溃疡、动力障碍、消化吸收功能障碍和屏障功能障碍等为主要特征的病变。
临床主要表现为消化道出血(呕血、黑便，乃至血便)、胃潴留、麻痹性肠梗阻、不能耐受肠道营养和肠源性感染等。
根据严重程度，AGl分为4级：
I级(有产生胃肠功能不全或衰竭的风险)，指胃肠道功能部份受损，表现为病因明确的暂时胃肠道症状；
Ⅱ级(胃肠功能不全)，胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求，但还没有影响到患者的全身情况；
III级(胃肠功能衰竭)，胃肠功能丧失，虽然采取医治干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有善；
IV级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)，AGI发展成为直接危及生命的因素，并伴随多脏器功能不全和休克。
挤压综合征：是指挤压伤患者在受压部位消除挤压后出现全身微循环障碍、肾小球滤过率下降、肾小管阻塞、变性、坏死，出现肌红蛋白尿和急性肾功能障碍为主要特征的临床症候群。
诊断标准：
(1)有挤压伤，尤其是肢体肌肉丰富部位遭挤压1h以上；
(2)临床表现：伤后24h内产生少尿或无尿，尿液褐红色，血尿与肢体肿胀程度成正比；
(3)辅助检查：尿中出现肌红蛋白，血肌肝、尿素氮、血钾明显升高。
腹腔间隙综合征(abdominal
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