CSPEN中华医学会肠外肠内营养学分会
CSPEN（中华医学会肠外肠内营养学分会）临床诊疗指南
肠内营养（EN）部份（）
1、围手术期EN指南
无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12h禁食。（A）
有营养不良的患者，大手术前应给予天的营养支持。（A）
预计围手术期禁食时间大于7天，或10天以上经口摄食没法到达推荐量的60%者，应尽早开始营养支持（尽量通过肠内途径）。（D）
EN给予的能量小于需要量的60%时，可斟酌联合运用PN。（D）
肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血是EN的禁忌症。（A）
术前不能从正常饮食中满足需求者鼓励接受口服营养支持（ONS），在住院前就可开始EN，没有特殊误吸风险及胃瘫者，建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食。（A）
术后应尽早开始正常食品摄取或EN，大部分结肠切除术患者可在术后数小时开始经口摄取平淡流食，包括清水。（A）
不能初期ONS者应管饲喂养，尤其是大型头颈部和胃肠道肿瘤手术（A）、严重创伤（A）、手术时就有明显的营养不良（A），大于10天不能经口摄取60%营养。（D）
术后24h内对需要的患者进行管饲营养。（A）
因肠道耐受力有限，管饲EN推荐采取输注泵以较低的滴速（ml/h）开始，可能需要天才能到达目标摄取量。（D）
围手术期接受营养支持者，住院期间常规进行营养状态的再评估，如需要，出院后继续营养支持。（D）
管饲的腹部手术患者推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（A）
长时间（4周）的管饲者（如严重头部外伤），可斟酌放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。（D）
标准的整蛋白配方适用于大部分患者。（D）
大型头颈部肿瘤手术、腹部肿瘤手术患者可斟酌运用含有免疫调节成份的EN。（B）
不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重患者。（A）
2、危重症EN指南
危重症患者的营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等医治措施控制下）的情况下才能进行。（A）
危重症患者APACHEII10，存在重度营养风险，需要营养支持。（A）
初期营养支持有助于改良危重症患者的临床结局。（A）
在生命体征稳定的条件下，危重症患者的营养支持可在入ICU后h开始。（C）
只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）
EN不能到达营养需要量的危重症患者，应斟酌PN或EN+PN。（B）
存在严重胃潴留或胃食管反流者，可以尝试用辅助胃动力药物（甲氧氯普胺等）改良胃肠道动力。（C）
危重症患者急性应激期营养支持的热量目标为kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，能量供给量可适当增至kcal/(kg.d)。（D）
3、成人烧伤EN指南
烧伤患者应当接受营养风险筛查，必要时给予营养支持，尤其是烧伤面积大于%或重度烧伤患者。（B）
接受营养支持的烧伤患者，应定期评估营养状态，如可能采取间接测热法每周次测定患者的热能需要量来调剂营养支持方案。（B）
需要营养支持的烧伤患者优先斟酌采取EN。（B）
烧伤初期血流动力学不稳定时不宜EN。（D）
烧伤创面的愈合需要蛋白质，严重烧伤创面愈合前可给予蛋白质2g/(kg.d)。（B）
严重烧伤患者补充谷氨酰胺（Gln）可能有益。（B）
重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖水平的条件下，伤后周起运用重组人生长激素可能是安全有效的。（B）
烧伤初期EN运用短肽制剂更有益EN的实行。（C）
添加益生元和益生菌的EN有利于重度烧伤内毒素血症的改良。（B）
烧伤患者手术中给予EN（十二指肠）是安全有效的。（B）
4、胰腺炎EN指南
轻至中度胰腺炎患者不常规推荐营养支持。（B）
轻至中度胰腺炎患者在起病初天应禁食，并给予糖、电解质输液以保持水、电平衡，第天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予1定量的蛋白质（C）；但对得病前已存在营养不良或营养风险的轻至中度胰腺炎患者，上述意见缺少足够证据。（D）
急性重症胰腺炎患者，应给予营养支持。（A）
急性重症胰腺炎患者，先斟酌EN。（A）
推荐经空肠置管给予要素型EN。（A）
只有在患者没法耐受或EN摄取不足时，才斟酌PN。（C）
5、炎性肠病EN指南
炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛查以肯定是不是需要依照营养护理计划来接受正规的营养评估。（B）
炎性肠病及生长延迟的患儿应采取EN，以帮助患儿正常生长发育。（A）
需要特殊营养支持（SNS）的克罗恩病患者，应使用EN。（B）
不适合使用激素医治的急性期成年克罗恩病患者，应采取EN医治。（A）
对长时间临床减缓（1年）且无营养缺少的克罗恩病，没有证据显示EN或维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（B）
不耐受EN的炎性肠病患者，应采取PN。（B）
合并瘘的克罗恩病患者，应当尝试短时间肠道休息联合PN支持医治。（B）
严重营养不良炎性肠病患者，是围手术期SNS的适应证。（B）
SNS和肠道休息不应作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础医治。（A）
活动期克罗恩病患者，不推荐常规使用氨基酸或短肽型配方。（A）
活动期克罗恩病患者，使用特殊EN配方[中长链脂肪乳或添加w-3脂肪酸、谷氨酰胺、转化生长因子-β（TGF-β）]与普通配方的肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊EN配方。（A）
6、肝脏疾病EN指南
推荐使用NRS对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。（A）
肝脏疾病患者经肠道摄取的目标是kcal/(kg.d)，蛋白质1..5g/(kg.d)。（D）
存在营养摄取不足的患者，优先斟酌EN。（A）
肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应当给予含BCAA的EN。（A）
由于存在较高的并发症风险，不推荐肝脏疾病患者运用经皮内镜下胃造口置管。（D）
对EN难以到达营养摄取目标的患者，推荐给予PN。（B）
不推荐没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BACC。（D）
7、肝移植EN指南
肝移植术后只要生命体征稳定便可开始营养支持。（A）
不能闻及肠鸣音不是肝移植术后经肠管饲的禁忌症。（C）
给予营养支持时，首选EN，当EN不能满足需要量的60%时，辅以PN。（C）
EN时，首选经口营养补充，如胃蠕动还没有恢复，给予经肠道管饲。（C）
限于肠道的耐受能力，管饲起始速度要慢（ml/h），视耐受情况逐步加快。（C）
从管饲向经口饮食过渡中，管饲可以定时给予，经口摄取量达目标量的2/3或3/4时，可停用管饲。（D）
整蛋白型制剂适用于大多数肝移植患者，但在EN启动阶段宜将制剂稀释后再用。（C）
术前有肝性脑病的患者，术后初期应给予富含支链氨基酸的制剂。（A）
推荐肝移植后使用含益生菌（如乳酸杆菌）的高膳食纤维的EN制剂。（B）
服用他克莫司前后不需中断EN。（B）
活体肝移植时，供体的营养支持原则与接受腹部大手术者相同。（C）
对移植术后患者进行长时间的营养状态检测和饮食指点。（C）
8、心血管疾病EN指南
心功能不全、心源性恶病质及接受体外循环手术的患者，应常规进行营养风险筛查。（A）
对有营养风险的患者，应进一步进行营养评定，并制定营养支持计划。（B）
心血管疾病疾病患者不常规推荐使用PN。（D）
需要营养支持时，若肠道有功能，首选EN。（D）
9、神经系统疾病EN指南
脑卒中急性期合并吞咽困难者，推荐7天内开始EN，推荐鼻胃管豢养。（A）
痴呆初期患者推荐加强经口营养支持。（C）
痴呆晚期患者推荐管饲喂养。（B）
任何缘由引发的神经性吞咽困难者（包括脑卒中而至），短时间吞咽困难推荐鼻胃管豢养，长时间吞咽困难（超过1个月）推荐PEG豢养。（A）
任何缘由引发的昏迷患者，短时间（1个月之内）昏迷推荐鼻胃管豢养，长时间（超过1个月）昏迷（如持续性植物状态）推荐PEG豢养。（D）
10、糖尿病EN指南
糖尿病患者应进行营养指标检测和营养评估，糖尿病或应激性高血糖患者，营养支持的适应证与非糖尿病患者无区分。（D）
经口摄取不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选EN。（A）
在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者，但要避免过量过快地提供糖类，应缓慢延续给予，有条件时最好选用EN输注泵缓慢延续滴注。（C）
对需要EN支持的糖尿病患者，有条件时可选用糖尿病适用型EN制剂。（A）
给予糖尿病患者营养支持时，应周密监测血糖，根据血糖变化调剂营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。（A）
11、恶性肿瘤EN指南
1、恶性肿瘤非终末期患者（预计生存期超过3月）
至今还没有证据表明PN/EN对恶性肿瘤生长有何影响，因此，肿瘤不应影响患者接受PN/EN的决定。（D）
恶性肿瘤患者营养支持的适应证（D）：
1）已存在营养风险或营养不良（营养不足），或预计患者不能进食时间7天；
2）预计口服摄取量不足（小于预计能量消耗的60%）10天；
3）营养摄取不足致使近期体重下落5%的患者，应结合临床斟酌有没有营养支持指征。
药物医治：恶性肿瘤有恶病质的患者，给予孕激素可能改良食欲并提高其生活质量。（A）
恶性肿瘤患者的营养制剂可采用标准配方。（D）
围手术期恶性肿瘤患者营养支持的适应证可参照围手术期患者的营养支持。（A）
对头颈部癌或食管癌患者，在放疗或放化疗期间，应给患者详细的饮食咨询和口服营养补充（ONS），以增加摄取。（A）
2、恶性肿瘤终末期患者（预计生存期不足3月）
如患者同意，可以提供EN，以尽量减少体重丢失。（C）
在接近生命终点时，大部分病人仅需极少量食品及水来减少饥渴感。（B）
很少量水也有助于避免由于脱水引发的精神混乱。（B）
12、肾功能不全EN指南
肾功能不全患者常存在营养风险。推荐用NRS方法进行营养风险筛查。对有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。（A）
如需营养支持，首选EN。（A）
不推荐常规给AKI患者PN。（D）
透析医治可能致使微量营养素的丢失增加，需要加以补充，但应避免过量补充致使不良反应。（D）
ICU的AKI成年患者，-kcal/d的整蛋白型EN通常已可满足其对电解质的要求。但仍需对患者进行个别评估，以使医治个体化。EN开始后应密切监测血电解质变化。（D）
AKI患者的蛋白质需求以下（D）：
1）守旧医治：0..8g/kg/d；
2）血液透析：1..5g/kg/d；
3）合并高代谢的患者：1..5g/kg/d。
对AKI患者，膳食和口服营养补充（ONS）不能满足要求时，应斟酌管饲；EN不能满足需要量时，联合PN。（C）
整蛋白型EN可满足大多数AKI患者的需求。（C）
肾病专用型EN制剂有助于避免AKI患者出现电解质紊乱。（D）
对稳定的慢性肾功能不全，体重在正常范围者，经肠道热量摄取到达35kcal/kg/d有助改良氮平衡，超重或低体重的患者可能需要能量供给的调剂。（A）
CRF非替换医治的患者，其摄取氨基酸/蛋白质的目标为：0..60g/kg/d，其中2/3为优良蛋白。（B）
CRF患者的电解质需要量为：磷0..0g/d，钾1..0g/d，钠1..5g/d；对有营养风险的CRF患者，使用标准整蛋白EN制剂一般不超过1周，需要长时间EN时，使用肾病专用配方为好。（D）
必须氨基酸、α-酮戊二酸与极低蛋白入量（0.3g/kg/d）的联合运用，有助于延缓CRF患者肾功能的恶化。（B）
十三、艾滋病EN指南
在疾病初期提供营养均衡的膳食指点，鼓励患者构成良好的饮食方式。（A）
推荐使用NRS进行营养风险筛查。（A）
当患者出现显著体重下落（3个月内体重下落5%）、BMI18.5或营养风险≥3分时，应结合临床，制定营养支持计划。（C）
营养支持的方式，应首先改良患者经口摄取食品的质和量。若没法到达摄取目标，方斟酌管饲和肠外营养。营养支持的流程可顺序表示为：口服补充→EN管饲→PN。原则上，每步骤在实行周后若效果不佳方斟酌实行下1步骤。（C）
HIV感染后静息能量消耗（REE）增加，有症状感染者增加程度较无症状感染者更明显。（B）
稳定期感染者蛋白质摄取量应到达1.2g/kg/d，而急性期应到达1.5g/kg/d。（B）
口服营养补充（ONS）能有效增进HIV感染者的营养状态，并在短期内增加体重。（A）
微量营养素摄取目标应以到达，而不是超过正常居民推荐摄取量为好。对HIV阳性幼儿，应常规补充维生素A。（B）
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