NEC的初期诊断和处理
NEC的初期诊断和处理目前，新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的诊断主要依托临床表现和腹部X线平片检查，但是NEC的初期临床表现和腹部X线平片表现都是非特异性的，并且病程进展很快，常常来不及初期诊断。能够明确诊断者，病情已非常严重。
临床表现：足月儿NEC的主要临床表现是腹胀、呕吐、血便，症状比较明显，一般可以初期诊断。但是早产儿NEC则完全不同，初期临床表现主要是非特异性的豢养不耐受、胃潴留、反应差、精神委靡、呼吸暂停等，而腹胀、呕吐、血便不明显。一旦腹胀比较明显，病情已非常严重，常发生肠穿孔。早产儿NEC肠穿孔发生率高达30％，呕吐和血便发生率较低。因此，早产儿产生豢养不耐受、胃潴留、反应差、精神委靡、呼吸暂停等表现时，应密切视察病情变化，立即摄腹部平片。
影象学检查：腹部X线平片是诊断NEC的主要手段，一旦怀疑NEC，应立即摄腹部平片。NEC的初期X线征象多为非特异性的肠道动力改变，很难肯定诊断，应每隔6～8h随访腹部平片。由于不同医师对腹部平片的认识和判断存在差异，通过Duke腹部X线评分量表(DAAS)，对腹部X线平片根据量表进行评分，将腹部X线表现定为0～10分。O分：肠腔充气正常；1分：肠腔轻度扩大；2分：肠腔中度扩大或正常充气伴随粪便样球状透明影；3分：局部肠襻中度扩大；4分：局部肠间隙增厚或肠襻分离；5分：多发肠间隙增厚；6分：肠壁积气可能伴随其他异常表现；7分：肠襻固定或延续扩大；8分：肠壁积气(高度怀疑或肯定)；9分：门静脉积气；10分：气腹。评分越高病情越严重，评分＞7分，提示已产生肠坏死，需要手术医治。通过腹部X线评分量表，将腹部X线表现选一步细化和量化，有助于判断NEC的严重程度。
a.弥漫性肠扩大；b.12h后积气加重；cd复发性积气。
近些年，国外展开腹部超声检查，视察肠壁厚度、血流灌注状态、是不是存在腹水、门静脉积气。超声比X线平片更有优势，有条件展开床旁超声检查的，可以将腹部超声检查作为X线平片检查的补充。炎症标记物：由于初期临床表现和X线平片为非特异性，初期诊断NEC非常困难。近些年国内外展开NEC炎症标记物的研究，试图通过检测外周血或粪便中的炎症标记物，到达初期发现和诊断NEC。但目前还不成熟，特异性较差，临床还需要做更多的临床研究。C反应蛋白(CRP)对初期诊断敏感性较差，但CRP显著升高者，则提示NEC病情已非常严重。?NEC的内科医治原则一旦怀疑产生NEC，应立即开始内科医治，虽然内科医治手段有限，但内科医治是基础，以下是内科医治的基本原则。1．密切监护：应24h密切监护生命体征和视察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部X线平片，随时评估病情变化，提供医治根据。血小板下落和CRP升高是病情恶化的主要指标。2．改良循环状态：根据血压、四肢循环、尿量等情况，给予扩容和血管活性药物。3．加强抗感染医治：感染既是NEC的主要病因，同时几近所有NEC都继发感染，NEC患儿感染的病原多为耐药茵，毒力强，公道选用抗生素至关重要。4．积极支持医治：NEC患儿全身状态比较差，需要积极支持医治。5．禁食时间：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内豢养，禁食时间一般1周左右，但要根据具体情况而定。现在主张禁食时间不宜太长，可以早些恢复肠内豢养，但恢复肠内豢养早期的奶量要严格控制，加奶速度宜慢。应避免禁食时间太长，而恢复豢养速度太快。一些肠道坏死比较严重的NEC患儿，经内科守旧医治病情恢复后，常发生肠狭窄，出现肠梗阻表现。可以通过钡餐或钡剂灌肠造影检查，评估狭窄的部位和严重程度，严重病例需外科手术医治。NEC的外科医治指征和时机1/3的NEC患儿需要外科手术医治，但手术指征和时机一直存在争辩。肠穿孔是手术的绝对指征，但肠穿孔患儿因合并严重腹膜炎、休克，手术耐受力比较差，术中术后病死率比较高，尤其是超低出身体重儿肠穿孔，病死率更高。由于肠穿孔作为手术指征常常为时已晚，提出许多相对指征，例如：肠襻固定、腹壁红肿、腹部触到肿块、门静脉积气、内科医治无效等，但这些相对指征临床较难肯定，不同医院、不同医师对这些相对指征的掌控度也有不同，掌控最好手术时机确切非常困难。目前，虽然还没有非常明确的量化指标决定手术时机，但Duke腹部X线评分量表可以作为参考。内科和外科必须密切合作，仔细视察病情变化，随时评估，尽量掌控最好手术指征和时机。对暂不具有手术条件者，可以先进行腹腔引流，减缓病情。一旦决定手术医治，围手术期处理非常重要，仔细做好术前准备，提高手术耐受力，采取积极措施使患儿内环境保持稳定。总之，新生儿NEC已成为早产儿主要死亡缘由，必须重视对NEC的防治，加强对NEC防治的研究。重要任务是加强预防措施，同时尽量做到初期诊断，积极医治，以下降NEC的发生率和病死率。摘自《中华儿科杂志》年第5期《新生儿坏死性小肠结肠炎的临床问题及防治策略》，作者医院陈超。
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