关键词肠内营养;危重症病人;并发症;护理
肠内营养(EN)是通过口服或管饲经胃肠道补充营养物质的支持治疗方法。EN支持符合生理状态，可维持肠道的完整性，避免肠道细菌易位，降低感染并发症的发生率[1]，且因使用方法灵活、便于监护、安全经济，已广泛应用于临床，尤其是对危重症病人。但在EN治疗过程中常会因各种原因出现相应并发症。近年来，我们在危重症病人EN支持治疗过程中对并发症采取优化管理策略[2]，取得较为满意的效果，现将护理体会总结报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料选择年5月至年12月，我院重症医学科(ICU)病人例，其中男72例，女30例，年龄为22-83(61.2±9.2)岁。原发病为脑血管病29例，心血管病27例，呼吸功能衰竭20例，多发伤8例，肾功能衰竭4例，胰腺炎7例，糖尿病酮症酸中毒5例和药物中毒2例。
1.2方法将例病人根据病情选用不同类型的EN液(瑞素或瑞代，华瑞公司产品)作为鼻饲EN液，采用EN泵持续泵入或持续滴入的方式输注，开始速度以20-25ml/h，逐渐加量(每4-8h增加10-20ml/h)，一般不超过ml/h。给予输液加热器持续恒温加热，温度为38-40℃，通过监测胃残余量和观察病人有无腹胀、呕吐、腹泻、反流和误吸等，判断病人对EN的耐受情况。3-4d后再逐渐增加至-ml/h，直至-ml/d，并维持该量。在应用EN期间，定时检测血糖和血清蛋白质，同时观察各种相关的并发症。喂养管根据材料性质及时更换，于末次喂食后拔出，次日喂食前重新置入。在喂养期间，每2-4h监测胃残余量，并冲洗一次管腔，每次滴毕用温水冲净胃管，妥善固定于鼻部和脸颊处。优化管理策略包括:病情评估;动态监测EN耐受性;使用促胃肠动力药;恰当的体位(床头抬高);胃动力不良和病情需要者(昏迷，平卧体位受限)应采取小肠喂养方式;持续滴注方式;喂养不足时及时以肠外营养补充;注意血糖的监测和控制等。
2结果
本组危重病人EN期间出现腹胀腹泻10例，反流3例，电解质失衡6例，黏膜损伤和意外拔管各1例。在住院期间无一例死亡，血糖控制稳定，无低血糖发生，血清清蛋白指标从EN开始前的25-38g/L增高至32-45g/L。其中45例病人体重得到稳步增长，57例病人体重保持稳定。除了3例脑血管意外病人家属放弃治疗自动出院外，其余99例病人均好转后转至普通病房。
3讨论
3.1心理护理治疗前与病人和家属充分沟通，使其理解应用EN的目的和意义，取得病人和家属的配合。治疗时鼓励病人进行咀嚼运动，以满足心理需求;经常与病人沟通交流，告知EN的重要性，并要求病人家属给予情感支持，改善负性情绪，配合治疗。
3.2鼻饲导管的选择评估病人，选择管径大小适宜、柔软的鼻饲导管;对存在明显反流的病人选择空肠营养管，使导管下端通过幽门进入十二指肠或空肠上段，以减少反流及吸入性肺炎等并发症。
3.3鼻饲方法控制营养液温度，采用输液加温器对营养液进行管外加温，使营养液温度保持在37℃左右，避免对肠道的刺激，利于营养液吸收[5]。为避免高渗液在胃内潴留，营养液输注浓度和速度应从低浓度、低速度开始，之后根据病人情况逐渐增加，并采取持续给予的方式。
3.4并发症的护理对因肠内菌群失调的腹泻病人，在营养液中增加嗜酸乳酸杆菌制剂，以恢复肠道正常菌群。EN治疗后发生高血糖等代谢并发症者，每2-4h监测血糖，遵医嘱给予胰岛素，将血糖控制在≤8.3mmol/L。每1-2d查血清蛋白，及时调整营养液蛋白补充量。体位与吸入性肺炎的发生密切相关，EN时头部抬高30-35°，有助于防止误吸[3,4]。鼻饲前和喂养过程中，每2-4h回抽检查胃内食物消化情况。当胃内容物＞ml，应减量或暂停营养液输注[6]，以免因胃潴留引起营养液反流导致误吸。也可每6h给予甲氧氯普胺10mg以加速胃蠕动[7]。每次抽吸检查胃残余量后冲洗鼻饲管，抽出的胃残留液应缓慢注入胃内，以免电解质丢失;鼻饲后禁止翻身、叩背等操作，防止发生反流引起误吸，在翻身、扣背时应暂停EN液输注。
3.5鼻饲管护理置管成功后，正确固定导管，每天清洁鼻腔并更换固定胶布，宜使用对皮肤刺激小的3M易撕胶布，定期检查，了解鼻饲管位置是否合适，翻身前后检查鼻饲管的位置，观察有无脱管。为预防鼻饲管堵塞，间歇喂养时，每次鼻饲前后，用20-30ml温开水冲洗鼻饲管，持续喂养时，每隔4h用50ml注射器抽吸温开水冲洗鼻饲管1次;经鼻饲管给药时，先用20ml温开水冲洗管道，每次注入1种药物，然后用5ml水冲洗，全部药物灌注完后，再注入20ml温开水，切忌将多种药物混合一起或与配方饮食混合注入。
在EN支持治疗中由于多种客观因素导致并发症的发生，尤以腹胀、腹泻为最常见的并发症，其发生率可达20%-40%[8]，而我科为9.80%，经更换EN制剂、减慢滴速、缓慢加量、给予肠道菌群失调药物等及时相应处理并发症很快治愈。
EN支持是符合生理的营养支持途径，避免了PN中心静脉置管及其带来的并发症，并且相对其他肠外营养便利、安全、高效、经济。在EN支持治疗中，应做到治疗前认真查阅病历和各项检查指标，了解病史、病情。对病人作出营养评价，制订营养治疗方案。在EN支持过程中细心观察每一个环节。认真负责，有高度责任心。若出现并发症，应及时做相应的处理。
我们的护理体会是采用EN的优化管理策略能提高危重症病人EN实施的安全性和有效性，尽可能减少EN并发症的发生率，避免对预后的不良影响，减轻病人的痛苦，缩短病人的住院时间。
参考文献
［1］张海英，关静林，李玉珍．肠内营养的临床应用及其并发症．药物不良反应杂志，，10(2):16-．
［2］刘大为.实用重症医学．北京:人民卫生出版社，:．
［3］吕霞．输液泵恒温下持续喂养对减少危重患者肠内营养并发症死亡探讨．中华现代护理杂志，，11(24):．
［4］郑盼盼．机械通气患者肠内营养中断的原因分析和对策．护理与康复，，9(11):-．
［5］任凌云．输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用．现代护理，，7(10):-．
［6］曹玉，郑永红．肠内营养的临床应用进展．江苏药学与临床研究，，14(1):46-48．
［7］沈梅芬，张海英．重型颅脑外伤患者鼻饲并发症原因及防治．苏州医学院学报，，22(1):．
［8］毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会.中国医师杂志，，8(5):．
文献来源：
包红亚.危重症病人肠内营养并发症的护理.
肠外与肠内营养.20（3）:-
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