众所周知，β受体阻滞剂是心衰标准治疗的基础药物，不仅可以改善症状和生活质量，还能够降低死亡、住院及猝死风险，是我们俗称的“金三角”之一。随着对心衰研究的深入，近年来各种新型心衰治疗药物不断问世。
那么，在这新时代下，β受体阻滞剂在心衰管理中的地位是否不可撼动？我们又该如何客观看待β受体阻滞剂的作用？心衰管理中的优选β受体阻滞剂是哪种？
01交感神经系统兴奋贯穿心衰始终
在回答这个问题之前，我们得简单了解一下对心衰发病机制的当代认识。
目前人们普遍认为心衰并不是单纯水钠潴溜所致的心脏功能障碍，而是一种神经内分泌异常激活状态，其中交感神经系统的过度激活在心衰的发生发展中起着重要的作用，并且与心衰患者病情恶化密切相关[1]。
确实，在心衰发生的早期，血流动力学的改变可反射性地引起交感神经系统的兴奋性增强，从而导致肾上腺髓质和交感神经末梢释放大量肾上腺素和去甲肾上腺素进入血液，而血浆中大量的儿茶酚胺不仅会显著增加心脏的负荷，还会对心脏有直接的毒性作用。
此外，交感神经系统的持续兴奋还可加强肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，共同导致水钠潴留、心肌重构和失代偿性心衰。而心衰的恶化反过来又会进一步促进交感神经系统的活化，两者形成一个恶性循环[2]。
因此，交感神经的持续性兴奋贯穿了心衰发生发展的始终，而β受体阻滞剂可有效阻断交感神经的过度激活。从这个角度讲，β受体阻滞剂在心衰的治疗中依然是不可或缺的。
02指南推荐：β受体阻滞剂应早期、足量、长期应用
此外大量临床研究也肯定了β受体阻滞剂在心衰中的治疗价值，而国内外权威指南也一致推荐β受体阻滞剂是心衰治疗的一线药物，认为应尽早、足量、长期应用。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]推荐，所有病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。并且在β受体阻滞剂的应用方法中，强调应尽早使用，NYHAIV级患者应在血流动力学稳定后使用，起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。
同时还提出β受体阻滞剂还可延缓或预防心衰的发生，建议对心肌梗死后无症状性LVSD（包括LVEF降低和/或局部室壁活动异常）的患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生、延长寿命（I，A）；所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用β受体阻滞剂（I，C）。
《AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》[3]推荐，对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂[ACEI(I，A)、ARB(I，A)、ARNI(I，B-R)]联合循证支持的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。
《ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》[4]推荐，有症状的HFrEF患者应终生应用改善预后的药物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，并且在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。
因此，在心衰的防治中，β受体阻滞剂的一线地位仍不可撼动！
03卡维地洛，心衰防治全程获益
值得注意的是，β受体阻滞剂具有较大的异质性，并不是所有的β受体阻滞剂均可改善心衰的预后。其中卡维地洛是第一个被FDA所批准应用于HFrEF的β受体阻滞剂，也是指南推荐的为数不多的β受体阻滞剂之一，在整个心衰病程中均具有充分、详实的循证医学证据链。
对于心衰B阶段患者，临床研究表明卡维地洛可显著改善心脏重构、阻断甚至逆转心衰进展至终末期。CHRISTMAS研究[5]表明卡维地洛较安慰剂能够提高改善LVEF（+2.5%-3.2%vs-0.4%，P0.），尤其是合并缺血或冬眠心肌状态下。
CARMEN研究[6]则表明，卡维地洛在ACEI基础上仍可显著降低左室收缩末期容积指数这一心脏重构重要指标，并且能将心脏重构的改善转化为硬终点的获益，显示卡维地洛在ACEI基础上可降低全因住院率（26%vs32%）和心血管住院率（8%vs28%），且耐受性良好。CARPRICORN研究[7]则进一步证实了卡维地洛对硬终点的改善，可降低死亡风险32%。
对于心衰C阶段患者，临床研究显示卡维地洛可显著改善症状、降低死亡率。USCarvedilol研究[8]表明在ACEI等治疗前提下，卡维地洛可降低全因死亡风险65%（P0.）、心衰住院率27%（P=0.）。而COMET研究[9]则直接比较了不同β受体阻滞剂在HFrEF中的疗效，发现卡维地洛较美托洛尔可显著降低全因死亡率（34%vs40%，P=0.7）。
在心衰D阶段患者中，COPERNICUS研究[10]是目前唯一的一个观察β受体阻滞剂对生存率影响的大规模研究，结果显示，与安慰剂相比，卡维地洛可降低重度心衰患者全因死亡率达35%。此研究也一举将卡维地洛的适应证由轻中度心衰直接扩展到重度心衰领域。
总结
β受体阻滞剂是心衰治疗的基础药物，应尽早起始、并足量、长期使用。此外，β受体阻滞剂还可应用于无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者，以预防或延缓心衰发生。西芙洛卡维地洛分散片，具有明确的全程心脏保护作用，兼具分散片独特优势，可为心衰患者带来更多获益。
专家简介杨德业
杨德业，男，博士后,博士（MD），主任医生，教授，博士生导师，
担任医院心脏中心主任，中国医药教育协会心血管内科专业委员会主任委员；中国医药教育协会血管医学专业委员会副主任委员，浙江省生物物理学会副会长，中国高血压联盟理事，国际高血压学会专家成员，美国心脏病学院专家成员（FACC）。年至年留学美国，在著名的得克萨斯医学中心，Baylor医学院心脏中心接受博士和博士后培训，年9月再次赴美国哈佛大学医学院学习和进修。年入选为浙江省“新世纪人才工程”第二层次培养人员。承担各级课题（包括国家自然科学基金2项和省部级课题5项）十二项。已发表文章篇，包括SCI论文15篇。获得省政府科技进步一等奖一项，厅、市级科技进步奖8项。获得国家发明专利一项。目前已完成冠心病介入治疗，永久起搏器的安装及室上速和室速射频消融术2万余例。
参考文献：[1]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(10):-.[2]SteveA,etal.PathophysiologicMechanismsinHeartFailure:RoleoftheSympatheticNervousSystem.AmJMedSci.Jan;(1):27-30.
[3]YancyCW,etal.ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateoftheACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartFailureSocietyofAmerica.Circulation.Aug8;(6):e-e.
[4]PonikowskiP,etal.ESCGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure:TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).DevelopedWiththeSpecialContributionoftheHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.EurJHeartFail.Aug;18(8):-.
[5]Cleland,J.G.,etal.MyocardialViabilityasaDeterminantoftheEjectionFractionResponsetoCarvedilolinPatientsWithHeartFailure(CHRISTMASTrial):RandomisedControlledTrial.Lancet,.():p.14-21.
[6]MichelKomajda.,etal.TolerabilityofCarvedilolandACE-InhibitioninMildHeartFailure.ResultsofCARMEN(CarvedilolACE-InhibitorRemodellingMildCHFEvaluatioN).EurJofHeartFailure..6(4):-
[7]Dargie,H.J.EffectofCarvedilolonOut
