抗利尿激素（ADH）
了解托伐普坦之前，先来复习一下抗利尿激素（ADH）。
抗利尿激素又称血管升压素，由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌，经下丘脑—垂体束到达神经垂体后叶后释放出来。并通过三种受体（V1A，V2，V1B）的介导发挥生理作用，其中与V2受体的结合后可提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水（自由水，不含有电解质）的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。可见该激素重要的一点生理特性就是抗利尿。
心力衰竭的患者中ADH水平会增高，且增高的水平常与心力衰竭的严重程度相关，因为ADH有抗利尿的作用，体内的自由水增加，导致水潴留和稀释性的低钠血症。
于是一系列非肽类的V2受体拮抗剂被研发出来，托伐普坦就是其中之一。年被美国FDA批准上市。这也是是全球范围内的第1个高选择性血管加压素受体拮抗剂。本品目前推荐用于治疗临床上明显的高容量性或正常容量性低钠血症（血钠浓度mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不理想），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的患者。注意使用往往和低钠血症联系在一起，这也是适应症中被重点提及的。
托伐普坦的药代动力学
研究显示在合适的监测下，15-60mg的给药剂量是安全的。食物对托伐普坦的药代动力学没有显示出明显的影响。与其他利尿剂如呋塞米和氢氯噻嗪同时口服也是安全的。托伐普坦的代谢通过托通过细胞色3A4（CYP3A4），CYP3A4是细胞色素P氧化酶家族核心成员之一，所以与CYP3A4抑制剂（如胺碘酮、维拉帕米、酮康唑、环丙沙星、伊曲康唑、克拉霉素等）同时服用会提高托伐普坦的血药质量浓度。虽然研究对健康受试者同时给予地高辛或华法林并没有明显的不良药物作用，但我在给一位长期服用华法林且TTR相对稳定的患者间断性使用托伐普坦后出现了INR明显的增高，值得注意，理论上也可以解释这种药物间的相互作用。
托伐普坦在心衰治疗中的应用
心衰合并有低钠血症
心衰患者常常合并有低钠血症，这个时候使用传统的袢利尿剂或者噻嗪类利尿剂往往会加重低钠血症。因为托伐普坦具有排除自由水不排钠，不受血清白蛋白的影响，不影响肾功能（但肾功能明显下降会降低药物效力）等作用特性，所以这个时候使用是比较合适的。年中国的心衰指南推荐托伐普坦用于有低钠血症和肾功能损害倾向的患者，属于IIa，B级证据（随机对照研究证据不是很多，期待更多的研究）。
心衰合并利尿剂抵抗
前面已经讲过利尿剂抵抗，在使用常规利尿剂后不理想怎么办？联用托伐普坦，是个不错的选择。我在门诊给几个慢性心衰，有明显液体潴留的患者在长期使用袢利尿剂的基础上，定期间断使用小剂量的托伐普坦，确实有不错的反应，能降低再住院率。但这些只是个例，且何时用，用多大的剂量，都是凭我个人的经验（我习惯给予说明书最低剂量减半的小剂量滴定用药，尽管这样的做法有些人不能理解），由于长时间在普通门诊坐诊，很多患者更愿意选择专家对我不是很信任，使得这种难以大规模的论证。心衰治疗的早期用药
医院一位主任的课，他建议早期使用托伐普坦，因为使用大量的传统利尿剂，势必会导致电解质的紊乱、肾功能的受损、利尿剂抵抗，这个时候再使用托伐普坦可能已经有点晚了，早期使用或许可以减少这样的恶性循环。我个人很认同这样的做法，实践中我也试着给患者这样用，有一些确实有不错的反应，但同时也有一些值得注意的地方，如前面所讲的和华法林的联用，有一些患者出现肝酶的明显增高（有肝功能明显异常的患者是应该避免的），低血压伴明显的口渴反应误以为容量不足等。托伐普坦的禁忌症
低容量性低钠血症；对口渴不敏感不能正常反应，与P3A4抑制剂联用；无尿状态。我想起十几年在丁香园看到的一则帖子，上面引用了一位教授的话，大致是：你可以不了解一个药物的适应症，但必须熟记禁忌症。非常有道理，人不是神仙，我们也许犯过或差点犯错，庆幸过后应该牢记教训。预览时标签不可点
