一、概况
坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期较为常见的一种消化道炎症性疾病，早产、低体重儿尤为多见，男性多于女性。随着围产医学的发展，更多早产、低体重儿得以存活，导致本症发病率近年有上升趋势。病变好发于末段回肠、盲肠、升结肠；主要表现为肠壁缺血、坏死，严重者发生肠壁全层坏死、并发肠穿孔。
发病初期以内科保守治疗为主。病程发展到一定阶段，又需要不失时机地进行包括手术在内的外科干预。尤其在NEC病情的进展期和围手术期，经常需要新生儿内、外科医生密切合作与配合。虽现代诊疗技术不断提高，因患儿往往基础情况差、病情危重，病死率仍居高不下。
二、病因
导致NEC发病的高危因素包括以下几个方面：早产：胎龄越小发病率越高；胃肠道缺血：常与围产及新生儿期缺氧、窒息有关；人工喂养：食物中渗透压增高、缺乏必要的生长因子和抗体，可导致本症的发生；感染：发生肠道或全身感染，使细菌易于侵入缺乏分泌型IgA或已经受损的肠黏膜，可导致本症的发生。
三、病理
病变以末段回肠、盲肠、升结肠最为多见，也有些患儿病变范围较为广泛。大体解剖常表现为肠壁肥厚、水肿、充血、出血及肠壁积气，严重者肠壁全层坏死、并发肠穿孔。镜下可见肠黏膜坏死、剥脱、形成溃疡；黏膜下水肿及炎性细胞浸润，有时可见肠壁小血管中血栓形成。偶见肠壁内有气泡，有时气体可沿血管到达门静脉。
四、临床表现
NEC好发于早产、低体重儿。体重与发病率呈负相关，即体重越低发病率越高。一般认为生后2～10天为发病高峰期。有人认为发病日龄与出生体重和胎龄相关，胎龄越不成熟，发病越晚；足月儿常在生后3～4天发病，而胎龄28周患儿可在生后3～4周发病。临床表现及病情轻重差异很大，既可以表现为全身非特异性感染症状，也可以表现出明显的消化道症状，以腹胀、呕吐、腹泻及血便最为常见。
发病初期患儿常仅表现为烦躁不安、嗜睡、呼吸暂停、体温不稳定。以后逐渐出现腹胀：从开始的胃液潴留，发展为全腹胀；呕吐：初期吐胃内容物，病情进展后可呕吐胆汁及咖啡样物；腹泻：可能较早期出现，稀水便常带有特殊腥臭味；血便：初期仅大便潜血呈阳性，病情进展可出现肉眼血便，常为洗肉水样、偶有鲜血便。
病情进展，如腹胀加重，腹壁发红、发亮、腹壁静脉怒张，腹部出现压痛与肌紧张，肠鸣音减弱或消失，伴全身感染中毒症状，应警惕肠坏死、穿孔的发生。
五、X线检查
X线检查对于NEC诊断具有重要意义，甚至成为重要的确诊依据。当病情进展，判断是否需要进行手术治疗时，也将X线检查作为重要参考。
腹部X线平片为 的影像学检查项目，消化道造影极少应用。在可能的情况下应分别摄腹立位和腹卧位X线片对比观察。腹卧位X线片利于观察肠管分布和形态，腹立位X线片可以发现气腹、腹腔渗液及有无肠梗阻表现。如患儿病情危重，不能承受立位检查，采用左侧卧位、水平投照X片同样可以发现气腹。发病初期，X线平片可能尚无阳性征象，如临床上高度怀疑本症应在间隔6～8小时再次或多次复查。
X线平片征象：非特异性征象：肠淤张，肠管气分布不均，肠间隙增宽、模糊，肠管僵直为最常见征象；如病情进展，立位X线片显示下腹部密度增高则提示出现腹腔渗液；肠管病变进一步加重可出现肠壁积气，肠壁积气为NEC的特征性表现，可以作为确诊依据；病情危笃，偶可见门静脉呈树枝样显影，称为门静脉积气，病程发展到此阶段病死率极高；NEC患儿非手术治疗过程中一旦出现腹腔游离气体则提示肠穿孔，肠穿孔为急诊手术治疗指征。
PPT12中图片是NEC腹立位X线平片，左图为较早期X线平片，显示肠管充气不均，部分肠管僵直，肠间隙增宽，右下腹可疑肠壁积气；右图为病程进展期X线平片，显示腹腔渗液增多，肠管僵直、肠间隙增宽加重，可见浅小液平面。
六、超声检查
可能发现肠壁水肿增厚、固定的肠袢或腹部包块、肠间隙及腹腔积液等非特异性征象。有时可见肠壁积气等特异性征象，也有报道通过超声检查发现存在于肝实质或门静脉内的微小气泡。结合患儿的临床表现及X线检查解读超声征象，对于疾病诊断及病情评估具有重要临床意义。
PPT14是NEC超声检查图像，左图显示肠壁增厚，肠系膜显影；右图显示肠壁增厚，黏膜下点状强回声为肠壁积气的征象。
七、化验室检查
大便潜血试验：多数患儿发病初期即呈阳性反应；血白细胞计数可升高，也有血白细胞计数减少且活性下降者，预后不容乐观；血小板减少也是提示疾病严重程度的重要指标，重症或晚期病例常出现血小板明显下降，提示发生DIC；CRP、PCT：大多升高，对诊断及病情评估具有意义；血细菌培养：部分患儿呈阳性。
八、诊断
早产、低体重、围产期有缺氧、应激、感染病史的患儿，出现腹胀、呕吐、腹泻及血便，结合腹部体征和X线检查多可做出诊断。
对于病情的评估应贯穿治疗全过程，除密切的临床观察外，X线检查对病程判断具有重要价值。肠壁积气为特征性表现、也是病情进展的标志，一旦发现门静脉积气提示病情危笃，应全力抢救。保守治疗过程中如腹胀突然加重，全身情况恶化，应注意是否发生了肠穿孔，经X线检查、超声检查或腹腔穿刺证实后，尽快手术治疗。对于腹腔渗液的有无、液体量及性质判断有时需要通过腹腔穿刺确定，液体量较少时可送化验室镜检。
Bell根据病史、临床表现和X线所见将本症分为三期（PPT18表），对临床诊治具有重要参考作用：Ⅰ期（疑诊期），其临床表现为：如下列4个症状中出现2个，应高度怀疑NEC：持续腹胀而未发现其他相关原因；肉眼血便；胃潴留及反复呕吐；可触及固定肠袢或腹部肿块而不能用其它疾病解释。Ⅱ期（确诊期），以上4个症状中任何1个加上下列一个情况即可确诊NEC：肠壁积气；肠梗阻、穿孔手术中发现为NEC表现；门静脉积气。Ⅲ期（进展期），伴有外科情况的NEC（肠坏死、穿孔，腹膜炎）。
九、鉴别诊断
先天性巨结肠继发小肠结肠炎，表现为腹胀、呕吐、发热、腹泻或腹泻与便秘交替出现，大便腐臭味，经常需要与NEC鉴别。先天性巨结肠多发生于足月儿，胎粪排出延迟为其特征性表现；NEC多发生于早产儿，胎粪排出正常。放射科检查常能提供诊断与鉴别诊断依据。其它原因导致的消化道穿孔，包括先天性胃壁肌层缺损导致的胃穿孔，先天性巨结肠、肠闭锁继发肠穿孔，胎粪性腹膜炎游离气腹型所致气腹等，均有各自特征性临床表现和演变过程。
十、治疗
（一）非手术治疗
基础治疗：包括禁食，必要时胃肠减压，静脉输注广谱抗生素及电解质，维持内环境稳定，规范的肠外营养支持治疗等，激素可在必要时应用。
病情观察：非手术治疗过程中应密切观察病情变化、定期进行必要检查，包括患儿全身情况，腹部体征，血白细胞、血小板、CRP及血气值测定，必要时拍摄腹部系列X片等。
病情评估：保守治疗不能使病情缓解或进行性加重，应适时安排新生儿内、外科医生会诊，进一步评估是否需要手术治疗。
（二）手术治疗
手术治疗指征：气腹；腹腔渗液增多，腹穿为血性或浑浊液体；腹胀明显，腹壁水肿、发红、静脉怒张，伴腹部压痛与肌紧张等腹膜炎体征，触及固定的肠袢、腹部肿块，及超声检查提示腹腔脓肿或粘连成团的炎性包块；经积极的保守治疗病情继续恶化，休克、酸中毒不能纠正或出现DIC征象。
理论上讲最适合手术治疗的时机是肠壁发生了全层坏死、尚未穿孔之际，但因缺乏客观评价指标，临床判断很难做到准确无误。医院和医生对病情评估和手术时机的把握仍存在一定差距。
提示肠穿孔标准：Kosloskc总结了例NEC病例资料，筛选出提示肠穿孔的12条标准：①临床上病情恶化；②持续腹部压痛；③腹壁出现红斑；④腹部肿块；⑤大量消化道出血；⑥气腹；⑦X线片显示持续的扩张肠袢；⑧X线片提示腹水；⑨血小板计数明显下降；⑩腹腔穿刺阳性；?严重肠壁积气；?门静脉积气。以上最明确的指征是气腹、门静脉积气、腹腔穿刺阳性；其次为固定肠袢、腹壁红斑、腹部胞块；较好的指征是严重肠壁积气。因上述资料样本量较大、指标较为全面，可作为临床医生参考。
手术治疗原则：对于大多数发生肠坏死、肠穿孔的病例应 坏死肠管切除、双孔造瘘术。患儿病情垂危或病变弥散、肠管活性判断不清时应考虑先行操作简单的肠外置术，术后继续抗休克、抗感染治疗，24～48小时后再次手术处理病变。一期肠切除吻合术应慎用，仅限于肠管病变局限，腹腔污染轻，全身情况尚好的个别病例。有人认为对于大段肠坏死病例实施倒丁字肠吻合术，可以减少手术后电解质流失、有利于维持营养，并可降低发生吻合口瘘的风险。肠造瘘病例，根据造瘘部位、病情和患儿全身状况，常在术后1～3月关瘘。
PPT25中图是NEC肠坏死小肠双孔造瘘术：左上图显示手术前患儿腹胀明显，腹壁水肿发红、发亮，腹壁静脉怒张；右上图显示大段肠管肿胀，肠壁节段性或斑片状，水肿，瘀血，部分肠坏死表现但尚未穿孔；左下图显示该患儿行坏死肠管切除，小肠双孔造瘘术；右下图为节除的坏死肠管。
PPT26中图是NEC后遗肠狭窄肠切除吻合术：左上图显示横结肠及部分降结肠肠管缰直细小，其近端肠管因慢性不全梗阻而扩张；右上图显示肠切除吻合手术过程中；左下图显示生节肠与壮节肠吻合术后；右下图为节除的NEC后遗肠狭窄肠管及阑尾以送病理检查。
十一、预后
尽管NEC患儿的预后近年有所改善，总病死率仍高达25%～40%，体重g的病死率高达35%～50%。50例低体重患儿资料分析显示死亡病例全部为进展期NEC，而不管有无肠穿孔。病死率还与器官衰竭个数相关，死亡病例衰竭器官数除肠道外均大于4个，如心脏、肺、肝、肾、微血管或凝血系统等。
渡过急性期的患儿，有20%～25%日后会发生肠狭窄，其中大部分需要通过手术解除消化道不全梗阻。短肠综合征为另外较为常见情况，其严重程度和治疗难度与保留肠管范围、部位直接相关。新生儿代偿能力强，即使是切除50%小肠、甚至包括切除回盲部的患儿，经规范的营养支持治疗，仍可望获得正常生长发育。极端的短肠治疗困难、疗程长。
声明：以上内容来自网络，若有侵权，请联系我们，立即删除！所有的观点由网友个人想法，不代表本公司也持此立场，感谢大家支持！
重庆英沐教育科技有限公司
YMU教育
重庆YMU教育_医学继续教育学分卡
重庆YMU教育_小学初中高中教育课后辅导
重庆YMU教育_执业医师护士药师资格考试考前辅导
