创伤性脑损伤(TBI)患者常出现高分解代谢、低蛋白质血症和胃肠功能紊乱，甚至发生肠功能衰竭，后者是导致多器官功能障碍综合征(MODS)和多器官功能衰竭(MOF)的重要因素。研究表明，TBI患者并发MODS发生率高达88.9％，其中包括胃肠功能障碍。而肠内营养具有维护肠的结构与功能的完整性，防止肠道通透性增加和伴随的细菌易位，刺激上皮细胞生长与增生，维护黏膜组织与绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液畅通的作用大于提供机体所需要的热量的作用。
合理的肠内营养在一定程度上可保护这类患者的胃肠黏膜，改善营养状况，预防肠功能衰竭和MODS，提高患者的生存率。目前肠内营养已经广泛应用于临床，但肠内营养每日供给量尚存在差异。尤其是随着允许性低热量的提出，患者肠内营养每日供给量更加多样化，尚无统一标准。因此，笔者对我院收治的急性期重型TBI患者行营养支持治疗，旨在减少急性期患者腹胀、腹泻和胃潴留发生率，有效辅助控制应激性高血糖，利于患者康复。
一、临床资料与方法
纳入标准：
(1)临床明确诊断的急性重型TBI患者，年龄18～70岁；(2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3-8分；(3)营养风险筛查评分≥3分，需营养支持；(4)连续营养支持超过14d。
排除标准：(1)糖尿病患者及其他影响内分泌代谢的疾病；(2)肝、肾原发性疾病，肝、肾功能异常；(3)消化道有严重器质性疾病或存在肠内营养支持治疗禁忌证；(4)免疫性疾病应用类固醇或免疫抑制药物治疗的患者。
共纳入年1月-年l2月我科收治的例重型TBI患者。低热量组50例，其中男39例，女11例；年龄18～68岁。GCS3～5分25例，6～8分25例。传统热量组50例，其中男40例，女10例；年龄23～68岁。GCS3～5分22例，6～8分28例。两组患者的性别、年龄、GCS等各项指标差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。
营养支持方法：
两组患者均于术后24～72h给予肠内营养，低热量肠内营养组，热量为41.86~62.79kJ·kg-1·d-1，传统热量肠内营养组为.65~.58kJ·kg-1·d-1．均采用碳水化合物含量50～60％、蛋白质含量15～20％、脂肪含量25～35％的整蛋白肠内营养剂(立适康，西安立邦企业集团；能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司；瑞高，德国费森尤斯卡比公司)，连续营养支持治疗14d。
观察指标:
两组患者均于营养支持前和营养支持7，14d后测定血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血浆血红蛋白(Hb)、空腹血糖(Glu)，同时观察两组患者恶心、反流、呕吐、腹胀、腹泻、胃内是否有残留等胃肠道主要并发症。
二、结果
营养指标变化:
两组患者营养支持前TP、ALB、Hb、Glu等差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者营养支持7，14d后TP、ALB、Hb均低于营养支持前，但差异无统计学意义(P＞0.05)。营养支持7d后，低热量组Glu显著低于传统热量组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
并发症发生率比较:
营养支持7，14d后，低热量组恶心、反流、呕吐发生率与传统热量组差异无统计学意义(P＞0.05)，低热量组腹胀、腹泻(每日大便次数＞3次)和胃潴留发生率显著低于传统热量组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
三、讨论
肠内营养供给量比例不适当，有可能导致预后不良
重型TBI患者急性期给予肠内营养时，如果能量供给量或基本底物比例不适当均有可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，胃肠道功能障碍如恶心、呕吐、腹胀、腹泻以及胃痉挛或胃肠运动减弱，尤其以胃排空延迟及胃潴留发生率最高等，并导致预后不良。
随着对营养治疗认识的加深，重型TBI患者急性期营养治疗也越来越受到重视。研究表明，肠黏膜功能的维护并不需要按机体需要的全量给予，只要肠内营养能够提供日需要量的30％～60％，即能达到保护肠黏膜屏障功能的目的，而且低氮低热量营养支持对于术后高血糖的改善有明显作用。
低热量肠内营养治疗可显著降低并发症发生率
本研究结果表明，营养支持7,14d后低Glu为空腹血糖热量组腹胀、腹泻和胃潴留发生率显著低于传统热量组，提示重型TBI患者在急性期给予低热量供给可显著降低肠内营养治疗并发症的发生率。
本研究结果显示，低热量组与传统热量组间TP、ALB、Hb差异均无统计学意义，原因可能是两组患者均处于急性期，体内以分解代谢为主，此时的营养支持并不能逆转患者的负氮平衡。重型TBI患者机体处于严重应激状态，体内促分解代谢激素包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素的分泌增多，导致糖原分解和糖异生均增加，体内出现高血糖。外伤后机体胰岛素的分泌减少或不变，糖耐量降低，或自身存在的胰岛素受体抵抗现象致血糖利用发生障碍。
Salim等发现，持续性高血糖是TBI患者死亡的独立危险因子。严格的血糖控制已经在重症监护广泛采用，血糖控制在正常范围内，可以明显降低术后病死率提高急性颅脑损伤患者的预后。同时，在本次研究中发现，低热量肠内营养支持较传统热量组可显改善患者空腹血糖(Glu)(P＜0．05)。韦军民等认为，给予传统的热量(.65～.58kJ·kg-1·d-1)常引起显著的葡萄糖过剩或高葡萄糖血症，同本文研究结果一致。
过高热量可能增加代谢负担，引发脏器功能障碍
研究表明，重型TBI患者在急性应激期分解代谢大于合成代谢，此时患者往往处于内稳态紊乱状态，过高的热量摄入会加重患者的代谢负担，不仅引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻以及胃潴留等胃肠道功能障碍，还可进一步引起高血糖、肝、肾功能损害，加重代谢紊乱和心率加快、血压不稳，呼吸负荷增加等，导致病情加重，增加医疗费用。对TBI患者采取合理的肠内营养，是保护胃肠黏膜、增加免疫、降低感染、预防肠衰竭的有效治疗手段。
总之，重型TBI患者急性期可考虑给予低热量肠内营养支持。但个体存在差异，甚至同一患者疾病发展的不同阶段，体内代谢水平也存在较大的差异，所以，在进行营养支持治疗时应因人而异，制定个体化肠内营养支持方案。
原作者:陈玮李尧王芬芬张宇傅宏媛
作者单位:医院营养科
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