加速康复外科在胃癌手术中的运用
本文原载于《中华消化外科杂志》2015年第1期
围术期处理是外科学的重要组成部分，随着循证医学的发展，以外科医师的经验为导向的传统围术期处理模式不断遭到挑战，许多传统观念已被证实不利于患者的康复。20世纪90年代中期Bardram等［1］率先提出了加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念。该理念整合了一系列优化的围术期处理措施，其目的是减轻手术创伤应激对患者的伤害，从而加快患者的术后康复。ERAS在结直肠外科领域运用最为广泛，在其他外科领域也在逐渐推行运用。胃癌是我国多发的恶性肿瘤之一，而目前对胃癌手术ERAS的研究尚不深入。因此，本文基于《胃切除术加速康复外科指南》，结合临床实践中常见的问题，深入探讨ERAS在胃癌手术中的运用。1 ERAS的历史与现状1995年Bardram等［1］首次将腹腔镜手术、硬膜外镇痛、术后初期恢复经口进食和术后初期活动等措施联合应用于8例行结直肠手术的高龄高风险患者，结果发现其术后住院时间明显缩短至2d，患者没有产生恶心、呕吐和术后肠梗阻，并且活动能力的受限和术后疲劳程度也得到明显减缓。从此，外科围术期处理进入ERAS时期。
ERAS理念在于减轻手术对人体的应激反应，减轻应激反应而至的器官功能紊乱，减少术后各种并发症，缩短术后住院时间，从而加快患者术后康复［2－3］。近20年来，ERAS发展迅速，已从最早的结直肠外科领域扩大至其他外科领域。同时，其内容也得到愈来愈多围术期相干临床研究成果的不断补充和完善。
目前，ERAS的围术期处理方案共有20余项内容，可以将之分为术前、术中和术后3个阶段。术前阶段包括手术风险的评价和患者全身情况的优化、术前宣传教育、避免术前长效镇静剂的使用、缩短术前禁食时间、避免常规肠道准备等。术中阶段包括微创手术、硬膜外麻醉、术中保暖、液体输入量的控制等。术后阶段包括初期恢复经口饮食、初期活动、术后充分和优化的镇痛等。术后阶段是ERAS的核心内容。已有的临床研究结果证实：实行ERAS项目越多，患者临床结局越好［4］。但ERAS的20余项措施，并不是所有措施都有充分的循证医学证据，乃至一些证据级别较高或临床指南强烈推荐的项目，也不断遭到新的挑战。最新一篇Meta分析的研究结果表明：术前口服碳水化合物其实不下降术后并发症发生率，而其轻微缩短住院时间的作用可能是由缺少实行盲法等偏倚所造成的［5］。最新的临床研究结果表明：对行择期结肠癌手术患者，术前肠道准备没有增加术后并发症的发生率，术前行肠道准备的患者其10年生存率明显高于不常规行术前肠道准备的患者［6］。因而可知，随着更多更高质量临床研究的出现，ERAS各项措施也在不断地更新、增减，其证据级别及推荐程度也在不断变化。因此，对临床工作者，ERAS的学习和运用是一个需要不断更新的进程。
2 胃癌手术ERAS的历史与进展ERAS最早应用于结直肠外科领域，而在中国和日本等胃癌多发国家，对胃癌ERAS的研究和实践却落后于结直肠癌。其缘由可能是在ERAS发展较好的西方国家，胃癌发病率相对较低，因此不是其研究的重点［7］。其次，上消化道的解剖基础不同于下消化道，胃癌手术中存在多样的胃肠道重建方式。这致使了胃癌术后消化道功能的恢复更加复杂，因此结直肠癌手术的加速康复项目不适宜直接应用于胃癌手术。
我国的胃癌手术ERAS研究走在世界前列，医院最早将ERAS理念引进国内并于2007年在全球率先展开了胃癌手术ERAS的随机对比临床研究［8］。该研究纳入了80例胃癌D2根治术的患者，将其随机分为ERAS组与传统组。ERAS组术前对患者进行加速康复的宣传教育，术前不常规行肠道准备，手术前夜口服10％葡萄糖1000mL，术前3h口服10％葡萄糖500mL，术前不常规放置鼻胃管。术中在不影响术野暴露的情况下选用小切口，缝合皮肤采取可吸收缝线皮下缝合，不常规放置腹腔引流管，术中保温并且严格控制液体输入量。术后镇痛采取患者自控镇痛方案＋口服非甾体抗炎药物，减少阿片类镇痛药的使用，从手术当天由经口饮水逐步过渡到软食，术后24h拔除导尿管，术后第1天初期下床活动等。其研究结果显示：ERAS组与传统对比组比较，前者术后住院时间缩短，术后首次肛门排气时间提早，停止静脉输液时间提早，术后患者体质量下落明显减少，医治总费用下落。随机对比临床试验结果证实：不管在远端胃大部切除术，还是全胃切除术，是采取腹腔镜还是开腹手术，ERAS都能安全地得以运用，并且改良患者的临床结局［9－11］。笔者团队的Meta分析结果显示：ERAS能显著缩短胃癌患者术后住院时间、术后排气时间，下降住院费用；再次入院率及术后总并发症发生率与传统组比较，差异无统计学意义［12］。
3 《胃切除术加速康复外科指南》的解读鉴于胃切除术ERAS在各单位的实行情况、规范都不尽相同。因此，2014年欧洲加速康复外科协会制定了《胃切除术加速康复外科指南》（以下简称《指南》）［13］。《指南》归纳了25项ERAS项目，将其分为手术相干项目和非手术相干项目。以下仅对胃癌手术与结直肠手术中不同ERAS项目进行论述，同时也对临床工作中较关心的几个问题进行解读。
3．1 术前禁食时间和口服碳水化合物
对术前禁食时间和口服碳水化合物，结直肠手术ERAS指南推荐术前6h开始禁食固体食品，术前2h开始禁饮；并且在术前2h之前，对非糖尿病患者，可以经口给予碳水化合物饮料，如葡萄糖水。对胃癌手术，临床工作中常担心缩短术前禁食时间和术前给予口服碳水化合物会造成胃内容物增多，影响手术操作，乃至致使术中呕吐。但是已有循证医学证据表明：缩短术前禁食时间和术前给予口服碳水化合物在胃癌手术中是安全的［14］。因此，胃癌手术与结直肠手术ERAS一样，强烈推荐缩短术前禁食时间和口服碳水化合物时间。但Smith等［5］得出了阴性结论，认为其其实不减少术后并发症。因此，未来需要更多的临床研究以得出更加明确和有力的结论。
3．2 围术期避免低温和液体过量
麻醉、手术期间过量低温液体的快速输入和手__术室相对低温环境等共同作用使患者机体处于低温状态。手术室的低温会致使患者寒战，增加患者的能量消耗，加重术后疲劳程度，不利于患者术后的康复。大量的随机对比临床试验和Meta分析证实：术中给予保温处理能下降腹部大手术患者切口感染和心脏并发症的发生率，减少术中出血量和输血量，加速术后麻醉的复苏［15－16］。而且，延长保温时间（术前2h及术后）能给患者带来更进一步的好处，目前保温的措施包括升高手术室温度、使用加热毯或循环水的保温衣和加热输入的液体等。
3．3 术后初期饮食与营养支持
结直肠ERAS指南强烈推荐术后鼓励患者尽早开始经口饮食。但由于胃癌手术的部位是上消化道，术后患者是不是能够耐受初期经口进食，是不是会致使胃潴留，增加患者术后恶心、呕吐，乃至增加吻合口瘘的发生率，都是值得
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