原文：
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
病人先有口渴，因为口渴喝水就多，喝水太多出现呕吐，这是水停心下胃脘所致，属于水饮病，用小半夏加茯苓汤治疗。“先渴后呕”，这个病人以前没有呕吐，只是口渴，后来才有呕吐。这个口渴是因为体内有水饮，水饮导致津液不能正常输布产生的，并不是真正的津液损伤，这个阶段的水饮是原来就有的，我们可以叫它旧饮。后来就发生了呕吐，我们想一下，刚开始口渴，没呕吐，后来呕吐了。这个呕吐很大可能是因为喝水过多引起的，这个喝水多了，就造成新的水饮。水饮不管是新的旧的，反正是水饮。所以说“此属饮家”。治疗用小半夏加茯苓汤。这一段“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”，与《伤寒论》第74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，这两段话是不是很像。都是口渴，喝水后呕吐，病因和发病机制都是水饮，但治疗不同，一个是小半夏加茯苓汤，一个是五苓散。这个怎么区别？小半夏加茯苓汤病位局限在上焦和中焦，没有表证，没有小便不利，对吧。那五苓散不仅具有上焦中焦的病证，更重要的是还有下焦的毛病，肾不化气，小便不利，而且还有表证，是表里同病。实际上两张方子临床使用很难绝然分得开的，更多时候是合方使用，强强联合，用得好的话，可以收到更好的疗效。小结：痰饮病这一篇，可以说是《金匮要略》最精华的部分，全书的营养很多都在这里了。本篇所说的痰饮，是人体水液潴留在脏腑组织器官之间的病证。痰饮的出现，主要是由于寒湿侵袭，饮冷过多等外因，加上人体水液代谢功能失调所引起。由于肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主气化，肺脾肾共同完成对水液的吸收、运化和排泄，无论其中哪一个脏器出问题了，都会导致水液停留，形成痰饮病。虽然说痰饮与肺脾肾功能失调相关，但关键在于脾，脾阳不振，上不能转输精微以养肺，肺失所养，治节无力，不能通调水道，更不能助肾制水，水液也排不出去，水湿停聚不化，就出现痰饮病。痰饮病的形成，主要是脾胃阳困，失去健运能力，水饮停聚而成。在痰饮的发病过程中，可以出现许多症候，如呕吐、咳喘、胸满、腹胀、疼痛、浮肿、心悸、眩晕等，但这些症候也不是在同一个病人身上都会出现，而要看痰饮所在的病变部位，病位不同，临床表现也不一样。如水饮逆于胃可以呕吐，水饮射肺、肾不纳气可以咳喘，水饮加重脾阳不振可以痞满，水饮影响肝气调达，可以有疼痛，水饮溢于肌肤就会浮肿；水气凌心会心悸，水气上逆，清阳不升所以眩晕。痰饮病的治疗，归纳起来有四种：第一，温法。这是正治法，如胃阳虚者用苓桂术甘汤，肾阳虚者用肾气丸。第二，汗法。适用于兼表证的病例，如大青龙汤证、小青龙汤证等。第三，利尿法。适用于水停下焦，如泽泻汤证、五苓散证等。第四，攻下逐水法。适用于饮邪深痼难化，上面三种方法治不了的病例，如十枣汤证、甘遂半夏汤证、已椒苈黄丸证等。此外，还有虚实错杂，要扶正祛邪，如木防己汤证、木防已加茯苓芒硝汤证。上虚下实，冲气上逆，需通阳和阴，消饮降冲，如苓桂味甘汤证。分别论治的话，痰饮在于肠胃，有温胃导水法，苓桂术甘汤证；温肾利水法，肾气丸证；温下逐水法，甘遂半夏汤证、己椒苈黄丸证；表里双治，五苓散证；悬饮在胁下，十枣汤证；溢饮在于体表，大、小青龙汤证；支饮在于胸膈，泽泻汤证；攻下法有厚朴大黄汤证、十枣汤证；泻水法有葶苈大枣泻肺汤证；发汗法，大小青龙汤证；温中法，小半夏汤证、小半夏加茯苓汤证。四饮往往互相影响，很难得单独出现，治疗时往往一方多用。小青龙汤既用于治疗溢饮，也用于治疗支饮；十枣汤既用于悬饮，也用于支饮。不过，种种办法，都是治标。因为脾主运化、肺主治节、肾主气化，如果脾不散精、肺失通调、肾虚不化才会导致水湿停聚，所以相对应的治疗手段才有发汗、攻下、利小便，但这些仅仅是治标的办法，健脾、温肺、补肾才是根本。再细看，水饮是阴邪，需要阳气来温化，如果阳气不能恢复正常功能，水饮始终化不了。所以脾肾阳虚，气不化津是根本；而肺失宣降，治节无权只是标。针对本病是阳虚阴盛，本虚标实，所以在治疗时，应以温养阳气为主，即便是使用利水、攻下等办法，目的也是为了驱逐水饮，恢复阳气。治标之后，也应以温补脾肾来巩固疗效。所以说“病痰饮者，当以温药和之”，讲的就是这个道理。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收看收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点亮下面“分享”、“赞”和“在看”，特别是点亮“在看”，谢谢啦。感谢
