重症患者机体多处于高度应激状态，机体处于高分解代谢状态，同时由于胃肠道功能紊乱，能量摄入不足等情况，合成代谢受限，极易发生营养不良。临床调查发现，住院重症患者营养不良发生率约为30%~50%，严重影响患者预后。因此，寻找及时、有效且具有针对性的营养治疗方案，对改善重症患者的病情，减少并发症有重要意义。近年来，营养支持在重症患者的治疗中日益受到重视，由于重症患者营养代谢状况的特殊性，个体化营养支持对患者恢复及预后十分重要。目前，针对重症患者基于营养风险评估的个体化营养支持治疗方案仍处于初步研究阶段。本研究通过对重症患者进行营养风险评估并实施个体化营养支持治疗，旨在改善重症患者营养状态及预后。
选取年7月-年7医院收治的90例存在营养风险的重症患者，采用随机数字表法将其分为2组，每组45例。其中观察组男25例、女20例;年龄35~85岁，平均(67.0±12.2)岁;急性生理和慢性健康评估系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分[4](16.8±4.0)分;原发病类型：急性加重期慢性阻塞性肺病(COPD)15例、重症肺炎13例、脑卒中9例、骨折合并肺部感染5例、急性心肌梗死3例;对照组男27例、女18例;年龄35~85岁，平均(66.6±10.9)岁;APACHEⅡ(16.03±3.7)分，原发病类型：急性加重期COPD14例、重症肺炎12例、脑卒中11例、骨折合并肺部感染5例、急性心肌梗死3例。所有患者均进入重症监护室(ICU)治疗，2组一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。
纳入标准
①APACHEⅡ评分≥10分者;②营养风险筛查(NRS)评分≥3分者[5];③因机械通气、意识障碍或其他原因不能满足营养需求者;④均为进入ICU者;⑤患者了解研究意义并签署知情同意书;⑥经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并消耗性疾病者，如肿瘤、结核病等;②存在严重水电解质或酸碱平衡紊乱;③严重心、肝、肾功能障碍者;④甲状腺功能亢进、糖尿病或其他内分泌疾病者。
对照组给予常规营养支持方案。临床医师进行常规营养评估并制定支持方案，即提供能量，恢复机体“正氮平衡”，若发生胃肠道并发症则对症处理，定期调整方案。观察组基于系统性营养风险评估(NRS)结果，实施个体化营养支持治疗。
患者进入ICU病房24h内进行营养风险筛查(NRS)评分，包括入院时体质量指数(BMI)、近期体重下降、饮食情况，基础疾病为肿瘤或年龄≥70岁者总分均加1分，NRS评分≥3分表示存在营养风险。
营养支持方案
(1)针对不同原发病精确计算能量需求并制定个体化营养支持方案：每日消耗总能量=静息状态能量消耗+食物动力消耗+机体活动消耗。①针对急性加重期COPD患者，碳水化合物：脂肪：蛋白质=6:2:2，先根据“允许性低热卡”原则给予20~25kcal/(kg·d)能量，代谢稳定后增至30~35kcal/(kg·d)，确保能量准确摄入。②重症肺炎和骨折合并肺部感染患者：通过鼻胃管持续滴注肠内营养液，通气功能患者调整营养成分比例，以低碳水化合物，高蛋白和脂肪为宜，非蛋白热卡提供的能量中，碳水化合物：脂肪=4:6。③脑卒中患者：每天检测患者血糖4次，血糖超过11.1mmol/L时及时给予胰岛素调整。④急性心肌梗死患者，未防止患者因便秘可能诱发二次心梗发作，饮食应强调低脂肪、低胆固醇，高纤维素和维生素，严格限制能量摄入。
(2)根据不同患者胃肠道功能状况选择不同补液和营养支持途径，主要包括肠外营养(PN)、肠内营养(EN)、PN联合EN3种营养支持途径;PN供给热卡维持在15~20kcal/(kg·d)，蛋白供给0.8~2g/(kg·d)，脂肪供能占非蛋白的30%~50%;EN制剂包括短肽型和整蛋白型，主要有安素、瑞能、瑞高、能全力、百普力等。
(3)选择正确营养支持的时机：进入ICU后立即检查患者是否有EN禁忌症，如空肠瘘、麻痹性肠梗阻、消化道出血等，对无EN禁忌症者1d内开始实施EN，争取在3d内达到喂养目标(少于目标需求量的60%);未达到喂养目标时，及时补充PN，当EN逐步增加至目标需求量时停止PN供给;对于实施PN的患者，解除禁忌症后定期尝试EN，逐步增加EN的同时降低PN，直至EN供给达到目标喂养时停止PN。
(4)严格监测患者血流动力学，一旦出现不稳定情况应及时停止EN;在给予个体化营养支持时，应严格计算能量摄入，避免过度喂养;采取正确的喂养方式，防止误吸。
项目观察
①统计并对比2组患者入住ICU住院时间及总住院时间;②比较治疗前(进入ICU时)、治疗后(治疗第7天)分别评估2组患者NRS得分;③检测并统计对比治疗前后血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)水平;④测量并统计对比治疗前后2组患者BMI、上臂围(AC);⑤统计并对比2组患者营养支持治疗期间胃潴留、恶心呕吐、腹泻等与营养支持相关的消化系统并发症发生情况;⑥统计并对比2组营养不良、因营养不良导致预后不良情况。
指标标准
营养不良诊断标准，包括①BMI18.5kg/m2;②在无明确时间段内体质量非人为因素降低10%或3个月内降低5%的基础上，符合BMI20kg/m2(年龄70岁)或22kg/m2(年龄≥70岁)，或符合无脂肪体质量指数(FFMI)15kg/m2(女性)或17kg/m2(男性)，符合①、②任意一种情况可判定为营养不良。因营养不良导致预后不良情况[7]，包括如因液体摄入不足导致缺水或脱水等情况，进而导致血压异常引发心血管事件，因营养不良导致皮肤溃疡、牙龈出血、免疫力低下感染不易控制，进而导致呼吸、血液系统疾病等。血样指标来源，采集空腹静脉血5mL，rpm离心10min后，取上层血清，采用罗氏C生化分析仪及其配套试剂检测血清PA、ALB、Scr水平，分别采用免疫比浊法、溴甲酚绿法、苦味酸比色法检测。AC数值用皮尺测量左臂肩胛峰与尺骨鹰嘴连线中点处的围径。BMI(kg/m2)=体重/身高2。
应用SPSS21.0统计工具分析数据，计量资料以均数±标准差（t±s）描述并用t检验，计数资料以例（%）表示并用检验；等级计数资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
观察组ICU住院时间、总住院时间均明显短于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。
表1两组住院时间指标比较
NRS评分及营养指标变化
两组NRS评分及PA、ALB、Scr、BMI、AC指标的比较情况如下：①治疗前，组间各项指标的差异性均无统计学意义（P＞0.05）；②治疗后，组间各项指标变化的差异性均有统计学意义（P＜0.05）；③治疗前后，组内各项指标变化的差异性均有统计学意义（P＜0.05）；详见表2，表3。表2治疗前后两组NRS评分及营养指标的组内变化对比情况
续表2
表3治疗后两组NRS评分及营养指标的组间对比情况
续表3
并发症发生率比较：两组胃潴留、恶心呕吐等各种并发症的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组总并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。表4并发症发生率比较[n（%）]营养不良发生率、因营养不良导致预后不良率比较：观察组和对照组营养不良发生率分别为6.67%（3/45）、22.22%（10/45）；因营养不良导致预后不良率分别为2.22%（1/45）、15.56%（7/45）；观察组营养不良发生率和因营养不良导致预后不良发生率均明显低于对照组，且差异有统计学意义。
近年来，随着营养支持技术的不断改善，营养支持不仅能够纠正机体负氮平衡，还具有调节机体免疫功能、保护胃肠道结构完整性等多种作用，从而维持患者多种组织和器官正常功能，提高患者生存率[8]。与正常生理状态时的营养代谢不同，重症患者处于高分解、低合成的营养代谢方式，虽然患者对营养支持有巨大需求，但却不能有效供给[9]。另一方面，重症患者多伴随机体多器官功能紊乱，不同患者身体状态具有特殊性，因此在实施营养支持时需要注重不同个体对营养的特殊需求，并且需要兼顾患者胃肠道的耐受情况，以达到最佳营养摄取的目标[10-11]。本次对90例重症患者进行基于营养风险评估的个体化营养支持治疗方案的研究，符合循证学“基于证据的实践”原理，也是从理论和实践方面对之前同类研究课题的进一步探索。
本研究发现，观察组ICU住院时间、总住院时间均明显短于对照组(P0.05)，观察组治疗后NRS评分显著低于对照组(P0.05)，观察组治疗后PA、ALB、Scr水平、BMI、AC显著高于对照组(P0.05)，提示营养风险评估配合个体化营养支持治疗可显著缩短重症患者的住院及ICU住院时间、改善营养状况。用于评估机体营养状况的指标较多，其中NRS评分在预测营养不良风险具有显著的优越性。PA、ALB均可反映肝脏代谢状况，当机体肝功能受损或机体处于应激状态时，可反映机体分解及合成代谢情况，是监测机体营养不良的敏感指标，当持续出现低PA或ALB情况时可确定发生营养不良[12-13]。Scr不仅可反映肾脏功能状况，同时可反映肌肉代谢状况，Scr水平的降低可提示肌营养不良[14]。对重症患者进行营养风险评估后，对存在营养不良风险的患者进行基于营养风险评估的个体化营养支持治疗，针对不同原发病，给予精确的营养需求评估，并确定个体化的营养物质比例以适应不同原发疾病对营养物质的要求，促进患者身体恢复，BMI和AC均得到显著改善。在危重患者入院早期就启动了EN及PN治疗，营养状况得到全面支持，PA、ALB过低情况得到改善。张芹研究发现[15]，有效的EN联合PN对机体重要器官均有保护作用，且不会导致过度肾脏负担，同时改善肌代谢，增加血清Scr含量。由此，应用营养风险评估配合个体化营养支持治疗对改善重症患者营养状况，缩短住院及ICU住院时间有积极的促进作用。
本研究中，观察组总并发症发生率显著低于对照组(P0.05);观察组营养不良发生率和因营养不良导致预后不良率均显著低于对照组(P0.05)，提示营养风险评估配合个体化营养支持治疗可显著降低重症患者的并发症发生率、提高好转率。邱远等报道[16]，有效的营养支持方案不仅可以显著改善患者的营养状态，并且可提升机体免疫力，进而减少营养支持期间并发症发生情况。张莉红报道[17]，在营养支持期间最容易发生腹胀和腹泻，分析其原因可能与机体处于应激状态有关，应激状态时胃肠道神经-内分泌轴发生紊乱，肠道激素的合成和分泌抑制，进而引起肠道蠕动缓慢、胃肠道排空延迟，最终导致胃肠道功能失调。在评估重症患者营养风险后给予个体化营养支持方案，为机体提供充分的代谢产物，胃肠道神经-内分泌轴得到调节，有效降低腹胀、胃潴留、腹泻等并发症发生情况。为了避免老年患者尿失禁发生而限制液体摄入，可能导致患者血压异常，若伴有心功能不全，可能导致心血管事件发生，另外，长期营养不足可能导致患者皮肤干燥，可能产生溃疡，若伴有凝血功能障碍可能导致危险事件的发生。个体化营养支持方案的应用给予患者充分营养支持，有效避免因营养不良而导致预后不良情况的发生。由此，应用营养风险评估配合个体化营养支持治疗可显著减少重症患者并发症、营养不良和预后不良发生情况。
综上所述，基于营养风险评估的个体化营养支持治疗，可显著缩短重症患者的ICU住院时间、总住院时间、改善营养状况，并且显著降低并发症发生率、营养不良发生率和因营养不良导致预后不良率，值得临床中推广和借鉴。
策划
田华杨济铭
作者
何敏
审稿
唐兆洋
编辑
刘哲
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
