患儿男，8岁，因“发热24d，抽搐并意识障碍21d”于年7医院儿科重症监护病房（PICU）。患儿24d前无明显诱因出现发热、抽搐，表现为双眼斜视、口角歪斜、四肢抽动，数次发作，每次持续约10min，随后出现意识障碍，医院治疗后病情仍加重。医院完善脑脊液检查显示常规生化、染色、培养及自身免疫性脑炎多项抗体、病毒抗体检测阴性；头颅MRI平扫增强无异常；脑电图示背景活动慢化。考虑诊断“重症脑炎、惊厥持续状态”，予以抗病毒、联合抗感染，丙种球蛋白、甲泼尼龙调节免疫，血浆置换及咪唑安定、苯巴比妥、丙泊酚、托吡酯、氯硝西泮抗惊厥治疗后，患儿病情无好转，遂转入我院。
患儿既往体健，个人史、家族史无特殊。体格检查：体温38℃、心率次/min、呼吸30次/min。Glasgow评分4分（E1M2V1）。营养不良，双瞳孔对光反射迟钝。颈抵抗，四肢肌张力低下、阵发性增高，病理征阴性。入院后即查床旁30min脑电图监测到11次局灶性起始继发双侧强直阵挛发作、癫痫持续状态，完善相关感染性、免疫性、代谢性指标无异常。入院后患儿仍有反复发热、频繁抽搐。
结合病史及辅助检查结果，诊断为超级难治性癫痫持续状态（SRSE）、热性感染相关性癫痫综合征（FIRES）。先后给予咪唑安定[最大剂量20μg/（kg·min）]、丙戊酸钠[最大剂量1.6mg/（kg·h）]、丙泊酚[最大剂量5mg/（kg·h）]持续泵入、托吡酯[7mg/（kg·d）]、奥卡西平[28.5mg/（kg·d）]治疗后，EEG监测仍示频繁电临床发作，并出现胃潴留、消化道出血。入院第10天启动静脉生酮治疗，启动比例较低（1.2：1），血酮值偏低（0-1.4mmol/L），提高生酮比例达2：1后，患儿血酮值升高至1.0-2.8mmol/L，癫痫发作显著减少，意识改善。生酮第6天监测EEG示抽搐次数明显减少。生酮第14天患儿意识水平恢复、能识别亲人，胃肠道功能好转，添加肠内生酮，出现了血甘油三酯升高（最高5.13mmol/L）及血胆固醇升高（最高8.55mmol/L）及一过性血淀粉酶升高（最高.7mmol/L），严密观察并监测血生化下未出现严重的不良反应。生酮第26天转为全肠内生酮。生酮第32天患儿发作基本控制，每日数次，神志清楚，转入普通病房。后加用氯巴占抗癫痫，患儿偶有局灶性发作，2-4d发作1次，无再发癫痫持续状态。住院65d出院。随访1个月患儿未再发生抽搐，但遗留严重精神运动障碍。
讨论
FIRES是一组不明原因的癫痫综合征，表现为既往体健儿童，发热诱导后急性期出现难治性癫痫持续状态（RSE），往往进展为SRSE，病死率高达9％-18％，幸存者常遗留认知功能障碍及难治性局灶性癫痫。国内外所报道的小规模病例研究显示，急性期除生酮饮食外尚无显著有效的治疗方案，但其作用机制不明。在FIRES患者中早期应用生酮饮食对于控制癫痫发作和改善认知有显著疗效。生酮饮食一般通过肠内配方或饮食来发挥作用。但当患者合并影响肠内生酮疗效的问题，如腹泻、消化道出血、胃肠道衰竭等，导致肠内生酮无法正常开展时，可采取静脉途径生酮治疗作为临时桥梁以免延迟治疗。静脉生酮早在年首次应用于1例Lennox-Gastaut综合征患儿的治疗，近5年国外及我国台湾地区间断有少量研究分析了其安全性，及其在难治性癫痫和RSE、SRSE治疗中的疗效。为了避免丙泊酚输注综合征，生酮前予停用丙泊酚。建议生酮启动比例为4：1，但有学者指出该比例在静脉营养限制脂质输注的情况下将难以实现，对于静脉生酮的比例仍需要进一步的研究。本例为FIRES并SRSE患儿，合并严重胃肠道功能障碍，因此采用静脉生酮治疗。静脉生酮亦具有一定的安全性，尽管因输注脂质增加致脂质代谢紊乱，可能出现高甘油三酯血症、高胆固醇血症，还可导致肝脏酶谱、胰酶短暂升高，但这些指标往往在停用静脉生酮后回归正常水平。本例提示应加强对FIRES及其早期生酮饮食治疗的认识；静脉生酮可作为不能耐受肠内生酮患者，急需实行酮症达到治疗目的短期疗法，但静脉生酮的短期、长期疗效及耐受性、实施方案有待探讨，条件允许时应及早转为肠内生酮。
中华儿科杂志年3月第56卷第3期
作者：彭盼邓小鹿杨丽芬陈晨王晓乐尹飞彭镜（医院儿科湖南省儿童智力障碍研究中心）
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