肿瘤患者营养教育
营养教育概况
众所周知，慢性患者包括肿瘤患者面临的最大挑战首先是营养问题，几乎所有的肿瘤患者听说过各类饮食误区，然而获得正规营养指导者不足5%，三分之二的肿瘤患者因为「营养无知」而影响了治疗。那么什么是规范的肿瘤患者营养教育？如何使患者更好的受益？营养教育是营养疗法的首选方法。主要包括以下10个方面：
01回答肿瘤患者提出的问题
咨询
肿瘤是一种严重的消耗性疾病，包括生理、心理等方面。在实际工作中常见的问题包括：吃什么能预防和治疗肿瘤，怎么吃才能更快恢复，可以吸烟、喝酒吗，肿瘤会传染吗等。因此，积极回答患者、家属及照料者的问题，及时为其答疑解惑，澄清认识误区，才能传播科学知识，建立合理膳食模式和健康的生活方式，是肿瘤患者营养教育的最基本、最重要的内容。
02告知营养诊断目的
一个完整的肿瘤患者诊断应该包括肿瘤诊断、并存病诊断、营养诊断三个部分。肿瘤诊断和并存病诊断比较简单，但是营养诊断是什么呢？我们都知道，并不是所有肿瘤患者都存在营养不良，并不是所有肿瘤患者都需要接受营养治疗。
如何甄别真正的营养不良的患者呢？——营养筛查
如何判断营养不良的严重程度？——营养评估
如何发现存在的问题及评价治疗效果呢？——综合评价
在患者入院及整个治疗过程中都需要实施营养诊断，以便医生、护士、营养师进行营养状况评估，实时调整治疗方案。
03完成膳食、营养与功能评价
膳食评估、营养状况评估及功能评价都是肿瘤患者营养诊断的核心内容，是一种逐渐推进的诊断方法。膳食调查反映饮食摄入现状；PG-SGA反映机体营养状况，即饮食导致的营养后果；功能评估反映饮食、营养对机体生理、心理功能的影响。三者不能互为替代。
表1肿瘤患者营养诊断核心内容
膳食评估
患者每日进餐次数，食物的种类和数量等，再根据食物成分表计算出该患者每日摄入的能量和营养素含量是否满足推荐的标准供给量；患者进餐习惯和烹调方式等，并提出改进措施。
营养状况评价
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会大力推崇的评估工具为患者主观整体评估（PG-SGA），主要由患者自我评估及医务人员评估两部分组成。
功能评价
包括健康状况自我评分、肌肉功能评价及生活质量（QOL）评价。
04查看实验室及仪器检查结果
实验室检测
营养筛查与评估只能获得能量不足的营养不良诊断，不能诊断其他如蛋白质缺乏、维生素缺乏、矿物质缺乏等类型营养不良，也难以分析营养不良的原因、是否合并器官功能障碍、是否存在代谢紊乱等。临床实验室检查、仪器检查是疾病和营养诊断不可或缺的基本手段，也是制定营养干预方案的重要依据，还是评价营养干预疗效的有效参数。
05提出饮食、营养建议
辟谣
肿瘤患者常常存在以下营养误区，而这些观点基本都是无根据或者片面的。如何破除误区、传授科学营养知识、提出合理饮食、营养建议是医务人员、营养师、科普工作者面临的极大挑战。
表2肿瘤患者常存营养误区及专家辟谣
1.得不得肿瘤得看运气，与饮食无关
80%癌症与不良生活方式有关
2.肿瘤治疗要靠放化疗，营养没用
临床研究表明，营养师肿瘤综合治疗的基础
3.肿瘤营养治疗要靠专业人员，不用科普
几乎所有肿瘤患者都听说过各类饮食误区，而获得正规营养指导者不足5%；
4.不吃饭，就能把肿瘤细胞饿死
不吃饭只会造成营养不良，影响正常细胞的生长和保护作用，影响自身免疫和临床结局
5.营养会喂养肿瘤，使肿瘤长得更
没有任何证据，相反研究显示良好的营养可以帮助患者降低治疗副反应，提高生活质量
6.肿瘤患者的营养主要靠喝汤
汤的营养只有煲汤原料的5%-10%
7.富硒的食物能抗癌
硒的作用是通过与其他微量元素、维生素等共同发挥作用
8.吃某种食物能防癌
任何一种食物，很难起到预防肿瘤的作用，每天食物种类需要达到12种以上，每周食物种类超过25种；食物或营养素来源（包括产地）愈杂愈好。
9.只能吃素，不吃肉
肿瘤患者需摄入充足蛋白质，动物性食物是蛋白质、部分微量营养素的重要来源，荤素搭配是良好营养的基础
10.多吃保健品能防癌
保健品不等于营养素，不主张常规补充保健品，推荐以增加果蔬摄入量来补充植物化学物。
06宣教肿瘤的病理生理知识
肿瘤细胞十特征
肿瘤细胞是与生俱来的“生理细胞”，在受到环境中致癌物的刺激或者机体免疫力低下时，正常细胞也可以突变为肿瘤细胞。
恶性肿瘤细胞特点：
①可无限生长、破坏其正常器官；
②生长合成代谢需要消耗大量热量和蛋白质，导致机体营养不良；
③产生多种炎症、代谢因子，导致代谢紊乱、免疫障碍；
07讨论个体化营养干预方案
五阶梯治疗
营养干预的手段有饮食调整、肠内营养、肠外营养三个方法，实施营养干预的通路有口服、管饲及静脉三条途径。通过前面的膳食调查、营养评估、实验室及仪器检查结果，可以确定患者是否存在营养不良、是否需要营养干预，确定营养支持疗法的性质是补充还是替代，确定患者的能量及营养素需要量，预测营养支持疗法的疗程，从而根据患者的实际情况，选择合适的营养支持疗法途径。在实际工作中，营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（后续还会详细讲解）。
08告知营养干预可能遇到的问题及对策
在实施营养干预的过程中，不可避免会遇到很多问题，应及时察觉并告知患者相应的处理措施。
表3营养干预过程中可能遇到的问题及相应的对策
可能的问题
问题出现的原因
对策
误吸
多由胃、食管反流所致，危险因素包括食管括约肌无力，体位不当，喂养管管径过大、胃内食物潴留等；
喂养时抬高床头30°～50°，喂养结束后应保持该姿势30分钟，处理胃潴留，促进胃排空
胃潴留
胃排空障碍
实施肠内营养，速率应循序渐进、逐渐升高，从10ml/h开始，每天增加10～30ml。如果不能耐受，则回到以前的可耐受速率。经幽门后喂养的患者如果出现胃潴留，可同时经胃置管减压，继续或终止肠内营养。
腹泻
营养液渗透压过高，乳糖不耐受、膳食纤维过少或过多、细菌感染、肠道吸收障碍等
排除感染、本身肠道功能紊乱、药物相关因素等后，采取以下措施：①营养液使用全程无菌操作，现配现用；②调整输注速度和喂养频率；③调整肠内营养配方；④若严重腹泻持续存在且无法解决，可考虑药物治疗或肠外营养
09预测营养干预效果
营养干预是一项整体治疗，其疗效评价主要包括10个方面：
个体化营养干预的目标并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。具体到临床实践上，希望通过营养干预，增加患者体重，提高肌肉量，提高手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗的耐受力，保证抗肿瘤治疗的足量、按时、顺利实施，减少不良反应及并发症，缩短住院时间，节省住院治疗费用。
10规划并实施营养随访
随访
营养教育的重点是学习如何改善营养，形成健康的饮食行为习惯。行为的养成是一个长期的养成过程，所以，营养教育的关键部分是进行定期的营养随访。医院就诊、家庭访问、电话随访等。
随访应该在固定的时间，由固定的营养支持疗法小组成员负责实施。随访内容包括上面讨论的营养教育的9个方面内容，重点是了解疾病情况、营养状况评估及影响因素的评估、回答患者提出的问题、提出营养疗法建议、调整营养干预方案、指导下一阶段营养疗法。
参考文献
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6.石汉平.肿瘤营养疗法.中国肿瘤临床.;
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