应用内镜技术治疗晚期胃癌流出道
梗阻临床价值
陈巍峰，徐佳昕
中国实用外科杂志,37(10):-
摘要恶性胃流出道梗阻是晚期胃癌常见的并发症之一，严重影响病人生存质量，梗阻引起的恶心、呕吐及进食困难等常导致病人电解质紊乱和营养失衡，阻碍后续放化疗进程，甚至直接加速病人死亡。对于此类病人，减轻梗阻是治疗的首要目标。内镜下支架置入术因其微创、成功率高、疗效确切、并发症发生率低、缩短进食时间等优势，目前已被广泛用于治疗发生梗阻的晚期胃癌病人；但由于远期支架阻塞、移位等不良事件的发生，往往需要二次治疗。超声内镜引导下胃肠吻合术与外科旁路手术类似进行消化道改道，兼具创伤小、长期疗效稳定的特点，前景广阔。应结合病人肿瘤特点、预期生存时间、术者操作能力，选择合适的治疗手段。
作者单位：医院内镜中心，上海
通信作者：陈巍峰，E-mail:chen.weifeng
zs-hospital.sh.cn由于晚期胃癌病人难以根治切除肿瘤，故以延长生存时间、提高生活质量为主要治疗目标，而将抗肿瘤治疗放在相对次要的位置。胃流出道梗阻（malignantgastricoutletobstruction）是晚期胃癌常见的并发症之一，发生原因多为胃窦部及幽门管恶性肿瘤生长，胃癌术后吻合口复发，或晚期胃癌淋巴结和腹腔广泛转移压迫。伴有恶性胃流出道梗阻的晚期胃癌病人往往表现难治性呕吐、恶心、进食减少，进而导致营养不良、电解质紊乱及体重下降，严重影响其生活质量，甚至导致死亡。传统治疗手段大多采用外科旁路手术通过消化道改道缓解症状，疗效确切。然而，对于一般情况较差的病人，手术有加速肿瘤局部扩散的可能，且存在切口愈合缓慢等风险［1］。随着微创技术的发展，内镜技术在治疗晚期胃癌所致的胃流出道梗阻中发挥的作用越来越大。本文结合文献及笔者经验对其进行阐述。
1内镜下支架置入术1.1临床疗效大量多中心或前瞻性研究均表明，内镜下自膨式金属支架置入术（self-expandedmetalstent，SEMS）治疗恶性胃流出道梗阻的成功率达94%～%，其中术中穿孔和梗阻严重致导丝无法通过是支架置入失败的主要原因，而症状缓解率为77%~94%［2-10］。一项纳入19项研究共例病人的Meta分析表明，内镜下支架置入术治疗恶性胃流出道梗阻总体成功率为97.3%，症状缓解率为85.7%［11］。与外科旁路手术相比，两者各具优势［12］。回顾性研究显示，两者成功率和症状缓解率类似，胃空肠吻合术后再梗阻发生率低，而内镜下支架置入术后病人可短期进食，住院时间短、操作相关并发症发生率低［11，13］。一项多中心随机对照研究共纳入年1月至年5月实施的18例胃空肠吻合术和21例内镜下支架置入术病例，两组病人术后生活质量相近，内镜下支架置入组在进食时间、住院时间和总医疗费用方面均优于胃空肠吻合组；而在长期症状缓解、再发梗阻和二次治疗方面，胃空肠吻合组优于内镜下支架置入组［14］。Jang等［15］进行的倾向评分匹配研究也得出类似的结论。可见，临床医生须根据病人不同的生存预期时间选择合适的治疗方案。
1.2并发症内镜下支架置入术的总体并发症发生率为0~30%，其中支架相关并发症发生率为8%~30%，其他并发症发生率为0~23%［2-10］。支架相关并发症主要包括支架移位、支架断裂、肿瘤生长或食物残渣所致支架阻塞等。一项纳入19项研究的Meta分析显示，支架相关并发症发生率为19.6%，主要原因为肿瘤内生长或外生长所致的支架阻塞（12.6%）和支架移位（4.3%）；穿孔发生率为1.2%；出血发生率为4.1%，其中需要输血的大出血发生率为0.8%；无内镜下支架置入术相关死亡［11］。
1.3覆膜支架（coveredSEMS）与非覆膜支架（uncoveredSEMS）传统非覆膜支架壁呈金属网状，常因肿瘤内生长或周围黏膜增生导致支架阻塞［16］，故发明了覆膜支架，以期延长支架置入后的有效时间。然而，覆膜支架减少了肿瘤组织或黏膜组织嵌入，增加了发生支架移位的风险。纳入13项研究（包括5项随机对照研究、1项前瞻性研究）共例病人的Meta分析表明，覆膜与非覆膜支架的置入成功率和病人临床症状缓解率相当，严重并发症发生率差异无统计学意义（RR=1.54），覆膜支架阻塞发生风险低（RR=0.44），但移位风险较高（RR=4.28）［15］。Takahara等［17］为了改善覆膜支架易移位的缺陷，针对一种新型部分覆膜支架进行评估，这种支架中央部分覆膜，两端裸露且近端膨大，但其并未达到抗移位的目的，仍有9例（23%）病人发生移位。因此，抗移位机制仍有待进一步的研究。
1.4二次置入支架置入后支架相关并发症发生率为8%～30%，支架阻塞、移位后可再行支架置入术，然而目前对于二次支架置入疗效评估的研究较少。Kim等［18］报道了59例因支架相关并发症行二次支架置入术病人，其中48例因支架阻塞行支架内支架置入术，11例因支架移位再次置入支架，总体二次置入成功率达98.3%，症状缓解率达91.5%，二次置入后支架通畅中位时间为27.7周。Sato等［19］报道了11例二次支架置入病人，成功率和症状缓解率分别为.0%和85.7%，二次支架置入后支架通畅中位时间为d。上述两项研究均无出血、穿孔等操作相关并发症发生，但Sasaki等［20］报道了29例支架二次置入的病人中4例（13.8%）发生迟发性穿孔，尽管这4例均为胰胆管肿瘤，支架置入十二指肠呈C形弯曲，肠壁菲薄，但同样提示术者在二次置入时应选择轴向力较弱的支架，以避免穿孔的发生。
2超声内镜引导下胃肠吻合术内镜下支架置入术可获得较高的症状缓解率，但远期发生支架相关并发症风险高，且多数病人置入支架后选择化疗以延长生存期。因此，超声内镜引导下胃肠吻合术应运而生。这种技术与外科旁路手术一样，可长期稳定缓解梗阻症状。其概念最早由Fritscher-Ravens团队提出，但受于器械所限，当时并未引起白殿风能治好吗白殿风能治好吗
