合理的肠内营养不仅能为病人提供足够营养物质，促进疾病康复，而且能保护肠道屏障功能，防止细菌和毒索的侵入和易位，因此肠内营养对于不能经口摄人足够营养物质的病人，尤其是危重病人极为重要，只要胃肠道有一定的功能都主张给予胃肠内营养。然而，胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退和昏迷者较易发生误吸，误吸是肠内营养最严重和致命的并发症，所以预防误吸在肠内营养的护理中极为重要。临床上误吸的预防多从饲管置入法，营养供给方法、量、速度和温度及喂养时病人的体位等方面施行，现对其研究近况综述如下。
1胃管方法
肠内营养有经鼻十二指肠管、胃造口、空肠造口及鼻胃管等途径。前三者可减少胃内潴留，从而减少误吸，但技术要求高，损伤大，临床上很少采用，一般限于胃肠道手术患者。目前临床上普遍采用的、研究最多的是鼻胃管法。由于高龄、昏迷、极度衰竭，全麻术或使用镇静剂等病人因喉反射减弱，鼻胃管误人气管时可能反应较弱或无反应，至使插管过程中鼻胃管误人气管内而不容易发现，近来已有陈泽红佗’的一例小儿患者，和辛卫朝等的一例全麻术后患者饲管误人气管内的报道；人的食道有三个狭窄部，第一个狭窄部在食道入口处，胃管最容易盘折在此处。所以在为病人插胃管时要注意确保胃管到胃内。
1．1注意事项：
根据不同的病人，选择不同的饲管。对于昏迷，机械通气病人，选用大号饲管，可以预防胃反流避免误吸。在麻醉状态下或深昏迷时，咽反射不同程度地被抑制，可由于咽部存在的分泌物或呕吐的胃内容物而发生误吸“’，因此必需及时给予吸出。痰液多的病人，插管前要彻底吸净痰液’，避免插管时病人发生呛咳把痰液吸人肺部。
1．2胃管置入方法：
在为病人插管时要注意根据病人的具体情况，采用适宜的置管方法及技巧，以肪误入气管或盘折在口腔及在食道内，对于舌后坠患者，徐亚金用侧位拉舌插管法’，为16例在常规插管5次以上都失败的情况下，用此法一次成功，其方法是让病人取侧卧位，当胃管插入口咽部，感到有阻力时，助手用拉舌钳将舌头拉出，术者即可将胃管顺利插入。其原理是当病人取侧卧位时，由于重力的作用使舌后坠减轻，口咽通道增大，所以能顺利插管。同样道理刘亚红采用侧位置胃管方法避免昏迷患者舌后坠引起的插管困难及误吸订’；对于昏迷及吞咽困难者，邹萍’采取加大咽部通道弧度的方法，使饲管顺利插入胃内；也有用心血管造影等弃用的钢丝’、旧的纤维支气管镜或胃镜配备标杰刷、不锈钢丝螺纹管等插入胃管内，增加胃管硬度，避免胃管盘折在口腔内或食道内，提高了饲管插入的成功率；唐飞采用喉镜明视下为昏迷病人插入胃管，3O例病人全部一次成功。同时范春梅、刘文奇n。’也在不同情况下采用喉镜明视下为病人插鼻胃管，使胃管在直视下顺利到达的胃内，提高了插管的效率，但此方法刺激大，病人难忍受．所以不能常规用于清醒的病人。
1．3检查鼻胃管是否在胃内：
插入鼻胃管后或每次灌注营养液前，必须证实鼻胃管是否在胃内。传统的方法是从饲管内抽出胃液、听气过水泡音和把胃管末端置于水中看是否有气泡冒出，近年来还有测定吸出液体的pH值、X线透视或照片来确定胃管是否在胃内。若不敢肯定抽出的液体是否为胃液，可通过测定吸出液体的pH值来协助判断，一般抽吸液的pH值在0～4之间则有理由判定鼻胃管在胃内，抽吸液pH≥7多为来自呼吸道，当抽吸液pH≥6时，应考虑用X线来证实鼻胃管的位置n；或测定胆红素含量来确定饲管是否误入呼吸道。当胃管里抽不出液体时，应注意胃管是否盘在食管内、胃管插入不够深未到胃内，或插入太深而造成胃管吸孔吸附于胃粘膜皱襞引起阻塞，此时应把胃管拔出少许或注入少量空气再抽吸，若抽出胃液证明管在胃内。在证实鼻胃管在胃内之前严禁从管内注入食物，只有证实鼻胃管已在胃内后方可固定胃管，进行灌注营养液。
2营养液供给
2．1管饲前准备：
灌注营养液前应吸尽气道内痰液，分泌物，在鼻饲后1小时内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行。以免因体位、吸痰及其它刺激引起反流及呕吐造成误吸。机械通气患者气囊放气应安排在管饲前15分钟进行。
2．2病人的体位：
董春辉等对15例患者例次鼻饲采取不同床头角度观察发现，床头角度3O。比床头角度≥30"--35。发生呛咳显著增高。证实床头角度≥30"--35。是安全顺利鼻饲的体位，此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生，对预肪误吸有重要意义。所以肠内营养时主张把床头抬高30--~40度角或取半坐卧位。灌注完毕后维持体位30--~60分钟n，防止因体位过低食物逆流发生误吸。
2．3营养供给方法：
营养供给有间断供给和持续滴注两种方法。间断供给每次供给量根据病人情况而定，开始每次在ml左右，如病人能耐受可逐渐增加每次用量mlnd，对于颅脑损伤昏迷病人，开始每天供给量为0ml，逐渐增加至~ml，分4～6次平均灌入，每次30~60分钟注完n，每次灌注前检查胃内残留液，保证胃内残留液低于ml。持续滴注开始将1／2浓度的营养液以4O～60ml／h的速度持续滴注，病人无不良反应可逐渐增加滴注浓度和速度，每4h检查胃内残留液，若胃内残留液超过mlu’应停止滴注，继续观察，每两小时抽吸一次，直到胃内残留液低于ml，再继续滴注。营养液温度在4O℃左右n。，免冷热刺激而至胃痉挛造成呕吐，引起误吸。
2．4误吸的观察及处理：
管饲中及管饲完后应加强观察，以便及时发现问题及时处理。在管饲过程中注意观察病人口角是否有食物流出、呛咳、呼吸困难等情况。长期卧床病人根据情况鼓励或协助其做主动或被动活动．促进胃肠蠕动，减轻胃潴留；有胃潴留、恶心、呕吐者，停止喂养，胃负压引流，并酌情给予吗叮啉、灭吐灵等胃动力药；气管插管或气管切开患者，在管饲过程中或管饲后出现气道分泌物增多、或出现咳嗽、呼吸困难加重者，应警惕误入气管的可能，对于症状不明显，而疑有误吸者可在配方饮食中加蓝或绿色食用染料，或检测气管分泌物的葡萄糖含量协助判断，无血的痰液通常糖少于5mg／dl，所以鼻饲高糖饮食病人的气管分泌物糖含量升高就提示有误吸的可能。一旦发生误吸，立即吸除气道内吸人物，同时协助病人取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止进一步返流和肺吸入。
3小结
肠内营养误吸的预防主要从保证胃管在胃内、防止胃内容物从食道返流、预防呕吐等方面进行。肠内营养过程中，从插管到营养液灌注的速度、量、温度、体位等，其中某一环节护理不当都可引起误吸。一般情况下胃管插入喉部病人会出现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等。但是昏迷、危重、极度衰竭、全麻术等病人因喉反射减弱或消失，至使胃管插入喉部或气管内，而病人无呛咳等保护性反射或反射较弱。当胃管比较细时病人可无明显的缺氧症状和体征。所以在放置胃管时应严格执行操作规程，严密观察病人的一般情况特别是呼吸情况，必要时监测血氧饱和度。营养液灌注的速度、量应根据病人的具体情况避免返流及呕吐，调节适合每个病人不同情况下的需要量和速度。同时要求护士应有熟练的技巧、敏锐的观察能力、判断能力和应变能力，具体情况具体处理，从而达到预防误吸的目的。
作者：广医院神经内科-胡艳其/广医院第一分院精神科-尹雪冰
赞赏
