神经外科昏迷患者由于创伤、机体髙热、糖、脂肪、蛋白质等消耗增加，易发生营养不良。营养不良影响中枢神经系统的修复和功能代偿，直接导致病死率上升，因此神经外科患者尤其是重症患者应重视营养支持和能量补充。近年来，早期肠内营养支持在神经外科创伤及手术患者中的应用日趋成熟。肠内营养支持有多种途径，其中鼻肠管操作侵袭性小、患者误吸和返流概率低，适合意识障碍、吞咽困难的神经外科手术昏迷患者。本研究探讨肠内营养混悬液（TPF-FOS）用于神经外科昏迷患者鼻肠管途径营养支持的应用效果。
1资料与方法1.1一般资料
选取年6月一年3月本院收治的78例神经外科手术昏迷患者。入组标准：①格拉斯哥（GCS）评分6～8分；②脑血管疾病患者高血压史＞1年；③病前无营养代谢类疾病；④生存期为4周。排除标准：①近1周患有感染性疾病；②患有肠道炎症性疾病；③有上消化道溃疡病史；④入院24h内确诊为脑死亡。将患者随机分为鼻胃管组与鼻肠管组各39例。
鼻胃管组男21例，女18例；年龄35-68岁，平均（57.09±4.88）岁；GCS评分：6分13例，7分17例，8分9例。鼻肠管组男20例，女19例；年龄37～68岁，平均（58.29±4.70）岁；GCS评分：6分14例，7分16例，8分9例。2组性别、年龄、GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
肠内营养方法：
根据Clifton营养公式计算患者每天所需能量。手术后48h给予整蛋白型TPF-F0S（商品名：能全力），第1天mL，30～40mL/h，逐渐增加至患者营养需求量。若出现呕吐、腹泻等并发症立即减缓或停止营养支持。
鼻肠管留置方法：
选用12号复尔凯螺旋型鼻肠管，使引导钢丝完全插入管道，固定鼻肠管连接头和钢丝末端连接柄。帮助患者取半坐位，对胸骨剑突至鼻尖再至耳垂的距离进行测量，插入胃部的位置为45-55cm处，同时在45～55cm处外的25cm（接近幽门）、50cm（接近十二指肠空肠部）各做一个标记。选择一侧鼻腔，沿鼻腔壁缓慢插入管道，当管道进入喉部时，轻轻向前弯曲患者头部，轻轻推进管道。当管道至45～55cm处时，向管道内打空气，以确定管道位置。然后向管道内注入灭菌水或生理盐水至少20mL，使引导钢丝撤出管道25cm左右后慢慢插管至接近幽门的位置，取出引导钢丝。若患者胃动力正常，8～12h内管道会通过幽门，通X线确认管道位置正确后即可开始输注营养液；若患者无胃动力，可在内窥镜或X线透视下帮助鼻肠管通过幽门。
鼻胃管留置方法：
取一次性鼻胃管，对胸骨剑突至鼻尖再至耳垂的距离进行测量，约45～55cm处进行标记，采用石蜡油使胃管前端润滑，保持鼻腔清洁，从一侧鼻腔缓慢插入胃管。当胃管插入约15cm时，使患者下颂贴近前胸，确保胃管顺利通过咽部。在胃管插入到标记处时，注入空气，观察有无气过水音，以确定胃管位置，并使其固定。
1.3观察指标
治疗前及治疗后14d，采集2组晨起空腹外周静脉血，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测血清白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）及血清前白蛋白（PAB）水平。观察并记录2组并发症情况，并发症主要包括误吸、返流、呕吐、腹泻等。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分比（％）表示，采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.12组血清生化检测结果比较
治疗前，2组Alb、Hb、PAB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后14d，2组Alb、Hb、PAB水平均较治疗前显著升高（P＜0.05或P＜0.01），且鼻肠管组改善程度显著优于鼻胃管组（P＜0.01）。见表1。
2.22组并发症情况比较
治疗过程中，鼻肠管组并发症总发生率显著低于鼻胃管组（P＜0.01）；2组误吸和返流发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论神经外科手术昏迷患者在创伤、出血及严重感染等因素的剌激下，机体会产生应激反应，从而进入高代谢状态。若不能及时补充足够能量，患者很容易营养不良，免疫功能降低，伤口愈合不良，甚至影响中枢神经系统的修复和功能代偿。神经外科昏迷患者不能经口正常摄食，若胃肠道功能正常，会优先考虑给予肠内营养支持。
早期合理的肠内营养可补充机体所需营养，调节应激反应、免疫反应，促进机体恢复，缩短住院时间。研究发现，约80%胃内喂养患者胃排空延迟，导致喂养不耐受，但患者小肠功能正常，经鼻肠管肠内营养能减少胃潴留，提高肠内营养的耐受性。
TPF-FOS是肠内营养制剂类药物，主要成分包括麦芽糖糊精、乳酪蛋白和植物油等，其中含有的多种膳食纤维可保证肠道内固有菌群正常生长，并剌激胃酸和胃蛋白酶分泌，使肠道免疫、屏障功能得以维持。膳食纤维经结肠内肠道细菌代谢后产生易吸收的短链脂肪酸，积极改善腹泻和便秘状况。膳食纤维富含果胶，可对小肠糖吸收产生一定延迟作用，对糖代谢功能的改善有一定帮助。
Alb、Hb、PAB水平是评定短期营养支持效果的指标。本研究结果显示，治疗14d后，鼻肠管组血气Alb、Hb、PAB水平上升程度明显优于鼻胃管组。因为鼻肠管深入空肠，肠内营养吸收更充分，可更有效调节机体的营养状况。既往研究表明，神经外科使用鼻肠管患者的Alb、Hb、PAB水平优于鼻胃管肠内营养患者，与本研究结果一致。
本研究中出现的置管相关并发症主要有误吸、返流、呕吐、腹泻等，鼻肠管组并发症总发生率明显低于鼻胃管组，其中误吸和返流的发生率较为明显，原因可能在于鼻肠管多安置于十二指肠和空肠内，处于消化道深处，加上幽门和屈氏韧带的括约作用，营养液不易出现误吸和返流，曾玉琼的研究也证实了这一结果。
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