“吃喝拉撒”—生活中再普通不过的事情，也是每个人每天都要经历的生活，用医学专业术语来说就是四个字—新陈代谢。而提到新陈代谢，大部分人都会想到与其相关的两大系统：消化和泌尿系统。借着上周四（6月14日）科会，王学林老师讲课的核心内容—急性胃肠道损伤诊治进展，简单谈一谈我这枚医学小白的看法。
夏日炎炎，躁动不安，当青春的荷尔蒙遇上毕业季的离愁别绪，再逢上世界杯的激情澎湃，撸串成为大部分年轻人夜间的不二选择。一杯冰爽的扎啤，一盘鲜辣爽口的小龙虾，几串喷香油腻的羊肉串，三五成群的“不良青年”聚坐在路边摊上，肆意的侃着大山，吹着各样牛B，看着跟中国人没有半毛钱关系的世界杯，很快一夜的清凉就过去了。当然，也有人调侃，世界杯，谁说跟中国人没有关系，我们只是除了足球队没去，其他能去的都去了。另外，敢在球衣前绣着五颗星的除了巴西，也只有中国队了。
放肆的青春时光过后，第二天往往会有很多人出现了不同程度的胃肠道反应，有的腹泻不止，有的恶心呕吐。这就是发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断，应称之为：胃肠道功能障碍。而重症患者建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。想要了解胃肠损伤的表现及治疗，首先要明确胃肠器官的生理功能及病理生理表现。闲话少说，立即送上干货：
食物在消化道内被分解为可吸收的小分子物质的过程，成为消化（digestion）。而经消化后的营养成分透过消化道黏膜进入血液或淋巴液的过程，成为吸收（absorption）。两者紧密联系，相辅相成。消化道中，除了口、咽和食管上段的肌组织和肛门括约肌为骨骼肌外，其余部分均属于平滑肌，通过这些肌肉的舒缩活动完成对食物的机械性消化，并推动食物前进。并且人体每日由各种消化腺分泌的消化液总量达6-8L。而胃肠道在细胞学上特定的构成也决定了它具备了细胞屏障、粘液屏障、化学屏障、免疫屏障、微生态屏障、胃肠动力屏障等重要功能：
肠道屏障功能的检测方法：
肠粘膜通透性
（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比
（2）血浆D-乳酸水平
（3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性
（3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率
血浆内毒素
胃肠粘膜pH值—胃肠粘膜缺血
血浆谷氨酰胺含量（GLN）--肠粘膜修复能力
24小时钡条排出率—肠动力
6.大便球杆比值—菌群失调
简单的生理知识学习过后，我们再从临床角度了解胃肠道常见症状、体征和概念。以下内容可能相对专业一些，非医学相关人员可自动忽略！！！
1.食物不耐受综合征(feedingintolerancesyndrome，FI)：食物不耐受综合征的诊断常基于复杂的临床评估，没有单独明确的症状或指标来定义FI。当经过72h，20kcal／kgBW／d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。FI常需要临床干预来维持或重建胃肠道功能：限制使用损害肠动力药物，应用促动力药物和／或通便药物(grade1C)，控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。FI者应给予补充肠外营养(grade2D)。
2.腹腔内高压：指6h内至少两次测量IAP≥12mmHg。处理意见：动态监测液体复苏，避免过度复苏(grade1C)。对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP(grade2B)。建议使用鼻胃管／结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物(grade2D)。腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压(gradelC)。床头抬高超过20°是IAH发展的额外危险因素(grade2C)。肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的患者中使用(grade2C)。
3.腹腔间隔室综合征(ACS)：指腹内压持续增高，6h内至少两次腹内压测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。处理意见：尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施，但其适应证和手术时机的选择仍然存在争议。对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(grade1D)。对于存在多个IAH／ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施(grade1D)。
4．胃潴留：单次胃液回抽超过ml定义为大量胃潴留。暂没有足够的科学证据或生理学依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留超过ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在—ml时不应该擅自停止肠内营养。处理意见：推荐静脉使用胃复安和／或红霉素，不推荐使用西沙比利(grade1B)。不推荐常规使用促动力药物(gradelA)。针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复(grade2B)。尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。如果单次残留超过ml，建议暂停胃内营养，给予幽门后营养(grade2D)。
（专业知识太枯燥，看看美女养养眼）
5．腹泻：每天解三次以上稀水样便，并且量大于～g／d(或超过ml／d)。腹泻常分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物／喂养相关性和药物相关性腹泻。处理意见：对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官(纠正低血容量防止肾功能损害)(grade1D)。同时，积极寻找并尽可能终止(如轻泻剂、山梨醇、乳果糖、抗生素)或纠正(如吸收不良、炎性肠道疾病等)发病因素。
6．胃肠道出血：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。处理意见：对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴有血流动力学障碍的出血，内镜检查可以明确诊断。但活动性和大量出血时，除了内镜检查，血管造影术是合适的选择(grade2C)。推荐早期(24h之内)上消化道内镜检查(grade1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急(12h之内)的干预(grade2C)。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法(grade1A)。
（专业知识太枯燥，看看美女养养眼）
7．下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)：指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3d肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括不舒服的肠道蠕动、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。处理意见：尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症)(grade1C)。
8．肠管扩张：当腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm(盲肠超过9cm)或小肠直径超过3cm即可诊断。处理意见：维持水电解质平衡，胃肠减压(grade1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(grade1A)。
急性胃肠损伤（AGI）定义与分级
急性胃肠损伤（AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。原发性AGI指的是：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
对于不同严重程度的AGI，根据指南也有不同的治疗策略及方法：
AGII级：
1.建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。
2.尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。
3.中药治疗：大承气汤：生大黄20-60芒硝20枳实15厚朴15
AGIⅡ级：
IAH的治疗(1D)
恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)
开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养
胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。
AGIⅢ级:
1.监测和处理IAH(1D)。
2.排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。
3.尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。
4.避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。
5.需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。
AGIⅣ级:
保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。
