九、消化道出血的处理
消化道出现是指从食管到肛门之间消化道的出血，是重症患者常见的临床症状。屈氏韧带以上的出血称为上消化道出血，以下为下消化道出血。
1.上消化道大出血
诊断：①在数小时内出血量超过ml或循环血容量的20%。②临床表现为呕血、黑便或胃残为咖啡色，往往伴有血容量减少的急性周围循环衰竭。③急诊内镜或其他辅助检查可帮助诊断；④红细胞压积、血红蛋白浓度、红细胞计数可下降。
治疗：
①一般治疗：监测生命体征、保持呼吸道通畅、留置胃管行胃肠减压、观察神志、生命体征、出血情况及尿量变化等。
②积极补充血容量：根据出血多少，输注红细胞、血浆、血小板、胶体液及晶体液，维持正常的血液循环。必要时可应用血管活性药物。
③控制出血：a.迅速提高胃内pH至≥6，推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg，q8h维持）。b.局部止血措施：经胃管出入8%的去甲肾上腺素溶液（冰盐水ml+去甲肾上腺素8mg）根据出血情况可每1h一次直至逐渐减少频率到停用。c.生长抑素：以ug/h的速度泵入即氯化钠注射液24ml+生长抑素3mgq12h持续静脉泵入2ml/h。d.其他止血药：凝血酶U～U胃管注射或口服，q4～6h；立止血：1～2单位，静注、肌注或皮下注射。
④外科手术治疗或内镜止血等
2.下消化道大出血
诊断：①除外上消化道出血。②便潜血阳性或黑便、暗红色便甚至鲜血便。③在数小时内出血量超过ml或循环血容量的20%。④结肠镜检查有助于诊断。⑤红细胞压积、血红蛋白浓度、红细胞计数可下降。
治疗：①补充血容量，纠正贫血。②止血药作用不太强，目前常用生长抑素和巴曲酶。③内镜下止血、手术或介入治疗。
参考文献
1.李斌,刘丽平等.甘肃省重症医学科治疗操作常规,兰州:甘肃民族出版社,.4.
十、营养支持治疗
1.重症患者营养支持的时机
①对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（EN）方式进行营养支持治疗，开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能。
②营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维持组织灌注），应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定。
③对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；ICU中可进行经胃或经小肠喂养，如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养。
④所有不能期望在3天内开始正常进食的危重患者，如果对EN禁忌或不耐受，应该在24～48h内接受PN。
⑤经EN不能满足全部营养需求的患者应该联合使用PN。
2.重症患者营养评估和能量需求
2.1营养风险筛查表（NRS）
积分
营养状态
疾病严重度
轻度
1分
3月内体重下降5%，
或1周内进食50～75%正常量
股骨颈骨折，慢性病急性发作，糖尿病，慢性血透，恶性肿瘤
中度
2分
2月内体重下降5%，
或BMI18.5～20.5+全身状态受损
或1周内进食25～50%正常量
中等腹部手术，脑卒中，严重肺部感染，恶性血液病
重度
3分
1月内体重下降5%，
或BMI18.5+全身状态受损
或1周内进食0～25%正常量
重症头颅损伤，骨髓抑制，入ICUAPACHEⅡ10分
年龄：≥70岁+1分
总分7分，若评分≥3分存在营养不良风险，需提供营养支持
2.2测量和估算热量消耗方法
①间接能量测定仪（代谢车）是评估能量需求的金标准。
②Harris-Benedic公式计算休息时能量消耗（REE）：
男：REE=66.5+13.8(W)+5(H)-6.8(A)
女：REE=65.5+9.6(W)+1.9(H)-4.7(A)
REE：kcal/d，W：kg(体重)，H：cm(身高)，A：年龄。
BMI18.5kg/m2
按实际体重计算开始的热量，以避免发生在喂养综合征，逐渐加量至30～35kcal/kg
BMI18.5～29.9kg/m2
按实际体重计算
BMI≥30kg/m2
按实际能力需求的60～70%计算或22～25kcal/kg理想体重
危重病人初期可给予允许性低热卡，18kcal/kg.d
稳定病人，1周内达到25～30kcal/kg.d
③根据体重计算：
体重指数（BMI）[weight(kg)/height(m2)]
正常
18.5～24.9kg/m2
超重
25～29.9kg/m2
肥胖
30kg/m2
营养不良
18.5kg/m2,老年人22kg/m2即可指示营养不良
理想体重（IBM）：男性=50kg+[2.3kg×(身高cm-)]/2.54
女性=45.5kg+[2.3kg×(身高cm-)]/2.54
2.3营养物质能量供应比例
①碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡所必需的能量来源，提供总热卡50%～60%，肠内途径供给产生能量为4kcal/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。
②蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.2～2.0g/kg.d；危重症患者热氮比～：1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80～：1。
③脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
2.4不同患者的特殊营养需求
①慢性阻塞性肺疾病合并呼衰患者：应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（能量比P:F:C=15:55:30），过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难，并且密切监测血磷的水平。
②心功能不全患者：宜选择热卡密度较高(1.0～1.5kcal/ml)的营养配方，适当增加碳水化合物比例，过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；并严密监测心脏功能。
③肾功能不全及CRRT患者：肾功能不全的患者要适当减少蛋白摄入量，根据尿氮排出计算蛋白摄入（见下表），但是对于CRRT患者应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入，对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加30%或者25～30（35）kcal/kg.d，CRRT期间，大约丢失10%～17%输注的蛋白质，补充时需要考虑添加丢失的部分，推荐蛋白质补充量：1.5～2g/kg，此外还需注意补充丢失的电解质。
尿排出氮
蛋白质摄入量
≤5g/d
0.6～0.8g/kg.d
5～10g/d
0.8～1.2g/kg.d
10g/d
1.2～1.5g/kg.d
急性肾功能不全伴高分解状态
1.5～1.8g/kg.d
3.肠内营养支持（EN）
适应症：如胃肠道功能存在或部分存在，则首选肠内营养，或肠内营养联合肠外营养。
禁忌症：胃肠道手术后早期、肠梗阻、急性重症胰腺炎早期、急性胆囊炎、消化道穿孔、循环极度不稳定以及其它胃肠道功能全部丧失的情况。
肠内营养通路：鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口术（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口、经肠瘘口。
肠内营养喂养原则：
①剂量：小剂量开始，根据耐受情况逐渐加至每天25～30kcal/kg.d。
②给予方式：持续泵入，每5～6小时回抽胃液。如果残留量＞ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
③如室温过低，营养液输注前需加温。
④除特殊体位要求外，应保持头抬高≥30°角，以防反流误吸。
⑤改善肠内营养耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安）。
⑥肠内营养制剂的选择：有消化吸收功能障碍的患者选择预消化配方，需要限制液体的患者选择高热卡配方；如果无以上问题，选择标准配方。
肠内营养并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘，输入水份过多、脱水，非酮症性高糖、高渗性昏迷，电解质、微量元素异常，肝功能异常，Refeedingsyndrome（再喂食综合症），吸入性肺炎，胃肠营养液及输注系统污染问题，管腔堵塞、不通畅。
肠内营养监测：血糖、血电解质、血脂、血常规、肝肾功，胸部x线片，液体负荷。
肠内营养支持流程：
4.肠外营养支持（PN）
适应症：肠内营养无法实施或肠内营养无法达到全部营养需求时，应实施肠外营养。
禁忌症：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病，急性肾功能衰竭，严重高血糖尚未控制；肠内营养能够全部达到机体需求时，不应该应用肠外营养。
通路：①为满足全部营养需求而配制的高渗性PN混合液，需要经过中心静脉途径输入。②为满足部分营养需求以减轻能量负平衡而配制的低渗性（mOsmol/L）营养混合液可以考虑经外周小静脉途径输入。③经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径；其次为颈内静脉。④长期肠外营养可考虑通过PICC途径输入。⑤与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低。
PN输注原则：应用输液泵持续匀速静脉输注；输注静脉营养的通路不应输注其它液体，减少操作，减少中心静脉导管相关感染的机会；PN混合液应该配制于“全合一”袋中管理；胰岛素不应加入全和一袋中，应单独泵入。
PN营养要素的补充：
①葡萄糖的补充：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。
②脂肪的补充：脂肪的补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞6小时。补充鱼油脂肪乳可调节脂肪代谢，降低炎性反应，改善组织器官功能。
③蛋白质的补充：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2～1.5g/kg.d，约相当于氮0.20～0.25g/kg.d；热氮比～kcal:1gN；高龄及肾功能异常者可参照排出氮的量进行计算。氨基酸渗透压较高，尽量和糖、脂肪乳一起输注。补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞功能，降低感染风险，有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。添加精氨酸的EN对创伤和手术后患者有益。重症患者实施PN时，应该给予0.2～0.4g/kg.d的谷氨酰胺（或0.3～0.6g/kg.d丙氨酰-谷氨酰胺）。
④其它营养要素：对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要，营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整，CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质，每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。
并发症：高血糖、高血脂、水电解质紊乱、肝功能障碍、胆汁淤积、胆囊炎，肠萎缩及肠道屏障功能障碍、导管相关感染、再喂食综合症。
监测：①生命体征、血糖、血常规、血电解质、肝功能、肾功能、肝脏及胆囊超声检查。②氮平衡=摄入氮-排出氮
摄入氮：实际给予的蛋白质克数×16%
排出氮：24h尿量(L)×尿氮(mmol/L)×28×10-3+皮肤和大便排出氮(3～4g)
轻度负氮：-5～-10g，中度负氮：-10～-15g，重度负氮平衡：-15g
氮平衡：-1～+1g，
轻度正氮：1～3g，中度正氮：4～5g，重度正氮：5g。
肠外营养支持流程：
5.胰岛素控制血糖方案
血糖控制目标：7.7～10mmol/L。
配制及输注方法：使用短效胰岛素，生理盐水配制（胰岛素50IU+NS50ml），使用输液泵持续输注。
胰岛素输注方法：
方案1（初始输注方法）
方案2
方案3
血糖水平mmol/L
静脉推注(IU)
静脉泵入(IU/h)
静脉泵入(IU/h)
静脉泵入(IU/h)
7
0
0
0
0
7.1～9
0
0.5
1
1.5
9.1～11
4
1
1.5
3
11.1～13
6
2
3
5
13.1～15
8
3
4.5
8
15.1～17
10
4
6
10
17.1～19
12
5
7.5
12
19
14
6
9
14
注：①初始血糖控制应从方案1开始，如应用该方案后未达到血糖控制目标，即两次血糖均10mmol/L，并且在1h内血糖下降3mmol/L，应调整至上一级方案。
②如2次血糖水平均5mmol/L，应调整至下一级方案。
③病人监测：测血糖q1h，直至血糖至目标范围，然后改为q2h，连续两次在正常范围可改为q4h。
④低血糖的处理：血糖4mmol/L为低血糖，应立即停止胰岛素输注，给予50%GS20ml（意识清）～40ml（意识不清）静脉推注。20min后复查血糖，如血糖仍4mmol/L，重复上述治疗直至血糖4mmol/L。如两次血糖测定结果均6mmol/L，则可重复胰岛素输注，剂量为之前的一半。
⑤有下列情况血压密切监测血糖：血糖20mmol/L、血糖5mmol/L或血糖在1h内变化5mmol/L。
6.各种营养制剂的配方表
①肠内营养制剂
商品名
通用名
能量密度
蛋白质
(瓶)
脂肪
(瓶)
碳水化合物(瓶)
Gln
渗透压
mosm/L
Na
(瓶)
K
(瓶)
备注
百普力
肠内营养混悬液(SP)
1Kcal/ml
ml/瓶
水解乳清蛋白20g
16%
8.5g
15%
麦芽糊精88g
69%
—
0.5g
0.75g
适用于有胃肠功能或部分胃肠功能而不能或不愿吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的患者
瑞素
肠内营养乳剂(TP)
1Kcal/ml
ml/袋
19g
15%
17g
30%
69g
55%
2.5g
mg
mg
适用于有营养摄入障碍但无严重消化或吸收功能障碍的病人
瑞能
肠内营养乳剂（TPF-T）
1.3Kcal/ml
ml/袋
29.3g
18%
36g
50%
52g
32%
2.5g
mg
1.2g
用于癌症病人的肠内营养，如恶病质，厌食，咀嚼和吞咽功能障碍、食道梗阻，此外还可用于对脂肪或w-3脂肪酸需要量增高的患者
2.肠外营养制剂
药品名称
规格
适应症
禁忌症
蛋白质
氨基酸注射液（5%）
ml
12.5g
低蛋白血症。用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。亦可用于改善术后病人的营养状态。
严重肝肾功能不全、肝昏迷、严重氮质血症、严重尿毒症患者及氨基酸代谢障碍者。严重酸中毒、充血性心力衰竭者慎用。
复方氨基酸注射液（9AA）
ml
13.98g
用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外营养支持，大手术、外伤或脓毒症引起的严重肾功能衰竭以及急性和慢性肾功能衰竭。
氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。
复方氨基酸注射液（6AA）
ml
21.1g
用于慢性肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、亚急性及慢性重型肝炎引起的氨基酸代谢紊乱。
对本品过敏者。
药品名称
规格
适应症
禁忌症
脂肪乳
脂肪乳注射液20%
ml
大豆油50g
卵磷脂3g
能量补充药。本品是肠外营养的组成部分之一，为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，也为经口服途径不能维持和恢复正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸。30%脂肪乳注射液更适合输液量受限制和能量需求高度增加的病人。卵磷脂可辅助治疗动脉粥样硬化，脂肪肝，以及小儿湿疹，神经衰弱症。在药用辅料中作增溶剂、乳化剂及油脂类的抗氧化剂。
休克和严重脂质代谢紊乱(如高脂血症)血栓患者禁用。
脂肪乳注射液30%
ml
大豆油75g
卵磷脂3g
参考文献：
1.卫计委-医院重症医学科，ICU工作手册，年版.
2.邱海波等.重症医学：规范?流程?实践.北京:人民卫生出版社,.4.
十一、ICU患者的镇痛镇静治疗
1.概述：镇痛镇静治疗是ICU病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。镇痛镇静治疗的目的与意义：①消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。②帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。③减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护患者的生命安全。④降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
2.治疗流程
3.注意事项：①上述流程仅适用于有创机械通气的病人，没有气道保护的患者不推荐使用静脉泵入镇痛镇静药物或做好气道保护的情况下密切监护下酌情给予。②谵妄状态在ICU很常见，应该看成是大脑功能衰竭的临床表现之一，是疾病恶化的前兆。③对有谵妄或高危者，避免使用苯二氮卓类镇静剂，可选择右美托咪定或丙泊酚。④药物镇静深度以轻度为宜。⑤镇痛性镇静是第一原则，但要注意呼吸抑制问题。
参考文献：
1.卫计委-医院重症医学科，ICU工作手册，年版.
2.邱海波等.重症医学：规范?流程?实践.北京:人民卫生出版社,.4.
十二、深静脉血栓防治
1.概述：ICU患者由于病情危重，除原发疾病因素外，诊治过程中存在多项深静脉血栓危险因素，包括高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、APACHE-Ⅱ12分、手术（尤其是急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉导管（尤其是股静脉）、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败等
2.预防：分为药物和机械两种方法。研究显示：高龄、APECHEⅡ评分、股静脉置管与DVT发生密切相关，骨科术后、sepsis等是DVT高危人群，除存在抗凝药物禁忌症外，应给予预防性抗凝药物治疗。对于高出血风险的患者，给予机械预防，风险降低后，采用药物联合机械预防。对于中度血栓风险并除外高出血风险的ICU患者应给予抗凝治疗。DVT预防常用药物包括普通肝素和低分子肝素，华法林起效慢不推荐用于ICU血栓急性期，阿司匹林等抗血小板药物不用于DVT预防。机械预防措施效果无明确定论，但由于其无副作用，目前推荐广泛应用于ICU患者DVT预防，尤其是出血风险高的患者。
分类
绝对禁忌症
相对禁忌
并发症
备注
抗凝药物
LMWHiu/kgq12h
UFH0iuq12h
被证实的活动性大出血或致命性出血
临床可疑但无法证实的出血（引起Hb明显变化或需要输血）；颅脑及脊髓损伤等易发生致命性出血情况
出血；肝素相关性血小板减少症
①LMWH预防效果优于UFH；②注意肾功能不全、水肿及血管活性药物对你抗凝药物的影响
机械
压力梯度长袜；间歇充气加压装置；静脉足泵
双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体大手术
患者不耐受
无
①效果不确切②提高患者依从性③避免妨碍患者自主运动
3.治疗：①D-二聚体及静脉超声是DVT诊断的主要辅助方法。②充分抗凝及预防PTE发生，LMWH或UFH序贯华法林3～6月，下腔静脉滤器可应用于存在抗凝绝对禁忌症或抗凝过程中出现DVT或PTE的患者。③溶栓治疗需要评估风险，可选择介入导管局部溶栓。④机械粉碎或抽吸取栓、手术取栓等。
参考文献：
1.卫计委-医院重症医学科，ICU工作手册，年版.
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