第一部分营养筛查与评估
一、营养筛查对象：
对于所有年龄≥65岁、预计生存期3个月的老年住院患者都应接受例行营养筛查。
二、快速简易筛查问题
下列问题符合任一条，就需要进行微营养评定法(MNA—SF)或营养风险筛查(NRS)
。
1．非自主性体质量下降。与平日体质量相比，6个月内体质量下降≥10％或3个月内体质量下降≥5％。
2．与日常进食相比，经口摄入减少。
三、营养筛查
采用MNA—SF或NRS进行规范化的营养筛查。
四、营养评估
营养评估包括膳食调查、疾病和用药史及营养相关临床症状、体格检查、实验室指标、其他指标等。
五、评估结果判断
以明确营养干预的适应证，凡存在以下一项以上的患者可采取营养支持
1．预计3～5d不能经口进食或无法达到推荐目标量60％以上；
2．6个月内体质量丢失10％或3个月内体质量下降≥5%；
3．BMI低于20kg／m2者；
4．已确定存在营养不良的指征或表现。
六、定期再评估
住院患者经筛查和评估后确认无营养支持指征者，需定期(1周)再评估。再评估内容与营养评估一致，随后可根据患者病情决定再评估时间。
营养干预
一、时机
老年患者在接受营养支持前，应纠正低血容量、酸碱失衡，调理各器官功能，保证血流动力学基本稳定。
二、目标量
1．能量：老年患者能量需求因疾病种类和病程而不同。推荐目标量20～30kca/kg/d，急性期适当减少，康复期适当增加。低体质量老年人按实际体质量％计算，肥胖老年人按理想体质量计算。
2．蛋白质：蛋白质目标量为1．0～1．5g·kg_1·d-1。，要求优质蛋白(乳清蛋白、酪蛋白及大豆蛋白)占50％以上。疾病恢复期推荐高蛋白饮食，慢性肾病患者非替代治疗期，摄入蛋白质的目标量在0．6-0．8g·kg-1·d-1，强调补充优质蛋白质
3．碳水化合物：中国居民膳食营养素参考摄入量(版)推荐健康人碳水化合物摄入量占总能量的50％～65％，疾病状态时可适当增减。
4．脂肪：WH0推荐脂肪量一般不超过摄入总能量的35％，且饱和脂肪酸应总能量的10％，多不饱和脂肪酸可以提供必需脂肪酸，应占总能量的6％～11％，尽可能增加单不饱和脂肪酸比例。
5．膳食纤维：推荐摄入量为25～30g／d。
三、营养制剂
1．标准整蛋白配方适合胃肠道耐受，且无严重代谢异常的老年患者。
2．氨基酸和短肽类肠内营养制剂适合消化吸收功能障碍的老年患者。
3．对需要限制液体入量的老年患者推荐高能量密度的整蛋白配方。
4．对特殊疾病患者可选择专用医学营养配方制剂，如糖尿病患者适用糖尿病专用型配方，肝胆疾病患者宜选用含中链三酰甘油(MCT)的配方，慢性肾病患者可选用优质蛋白配方等。
5．富含混合膳食纤维的配方制剂尤其适合老年患者，有利于改善肠道功能。优化脂肪酸配方，如富含单不饱和脂肪酸(MUFA)的配方，长期应用可降低心血管事件发生率。
6．匀浆膳适用于胃肠功能正常，仅咀嚼、吞咽功能障碍的患者。
四、途径和方法
(一)ONS
患者进食量不足目标量80％时，推荐ONS。0NS应在两餐间使用，摄入量～kcal／d，这样既可以达到营养补充目的，又不影响日常进餐。对不能摄入普通食物者，建议啜饮(50～ml／h)，在清醒状态进行，以不影响睡眠为准。当口服摄入不足目标量的60％时，继续0NS，密切观察病情，必要时可考虑管饲。
(二)管饲
1．适应证：昏迷、吞咽障碍经口摄入不能或不足；经口摄入目标量60％。
2．管饲类别：(1)鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径。一般用于患者不耐受口服或严重呛咳或需要完全EN者。有定时推入法和持续滴注法，可部分或全量补充EN。(2)鼻胃管具有无创、简便、经济等优点，缺点有刺激鼻咽部、溃疡形成、易脱出和吸入性肺炎等。对那些带管4周或需长期置管进行营养支持，尤其需要入住长期照料机构，且预计寿命3个月的老年患者，推荐使用经皮内镜下胃造瘘术(PEG)。(3)严重胃一食道反流、胃潴留或胃瘫者推荐空肠喂养。
3．投给方法：(1)分次注入：4～6次／d，每次～ml。主要用于非危重患者，经鼻胃管或胃造瘘管喂养者。(2)间歇重力滴注：经输注管缓慢重力滴注，每日4～6次，每次～ml，每次输注约30～60min，多数患者可耐受。(3)连续滴注：在12～24h持续滴入或用输液泵保持恒定滴速，尤其适用于危重病人或胃肠不耐受者。
4．输注速度：建议输注量从10～20ml／h开始，根据肠道耐受情况逐步增加。
5．体位：建议置患者于30～45°。半卧住，为减少吸入性肺炎发生，建议输注后至少30min方可平卧。
原文：中华老年医学杂志,,34(12):-
中华医学会老年医学分会
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