ESPEN重症监护病房临床营养指南（年最完整无删减版）（2）
重症行者翻译组杨梅
临床问题5：对于成年危重患者，间断EN是否比连续EN更有优势？
建议9
应给予连续的，而非间断EN。
推荐级别：B—强烈共识（95%同意）。
注释
我们的meta分析包括5项研究，结果发现，与间断管理相比，连续管理的腹泻发生率明显降低(RR0.42,CI0.19,0.91,p=0.03)，其他结果没有差异（见图4和补充材料的meta分析III）。尽管对健康志愿者来说间断管理和连续喂养有明显的差别，胃容量和肠系膜上动脉血容量均明显增加，但对危重患者来说这些差别不一定会转化为临床获益。4个小型前瞻性研究在一小群ICU或创伤患者中将间断EN和连续EN进行了对比，发现发病率或病死率没有差异。Rhoney等测试了脑损伤患者经胃间断喂养的耐受性，发现胃潴留较多。Tavares等在一项观察性研究中发现，连续喂养能够更快达到目标，但各组间的胃肠道症状没有差异。系统回顾发现，每种技术都没有优势，但间断管理误吸的发生率更低，也能更容易达到热量。但研究的异质性降低了建议的强度。对于ICU患者来说，通过经皮内镜下胃造瘘术，间断和连续管饲均可达到相同的胃容量、胰岛素需求、目标治疗或热量摄取时间。这些有限的数据表明，间断和连续肠内喂养均可在不增加这些路径副作用的前提下达到同样的目标。最后，间断喂养能够更大程度地刺激蛋白质的合成。
临床问题6：与经胃EN相比，幽门后EN能否改善成年危重症患者的预后（降低病死率、减少感染）？
建议10
置胃管应作为启动EN的标准方法。
推荐级别：GPP—强烈共识（%同意）
建议11
经胃喂养不耐受且促胃动力药无效的患者应使用幽门后喂养。
推荐级别：B——强烈共识（%同意）
建议12
存在误吸高风险的患者可实施幽门后喂养，主要是经空肠喂养。
推荐级别：GPP—强烈共识（95%同意）
建议10—12的注释
我们的meta分析包含了6篇文章。结果显示，在5个研究中经胃喂养时的喂养不耐受更为普遍(RR0.16,CI0.06,0.45,p=0.)。幽门后喂养的患者可见肺炎减少的趋势（11个研究）(RR0.75,CI0.55,1.03,p=0.07)，而病死率（12个研究）、腹泻（7个研究）及ICU住院时间没有差异。
ASPEN/SCCM建议，“对于存在误吸高风险或经胃EN不耐受的危重患者，胃肠道的输注水平应该降低”。最近一项Cochrane分析建议根据当地可能性给患者置入幽门后导管。在几个较早的meta分析中，幽门后EN与呼吸机相关性肺炎的减少相关，但这一获益并不能减少机械通气时间、住ICU或住院天数以及病死率。重要的是，虽然我们知道经十二指肠和经空肠对胃肠道和胰腺分泌的影响不同，十二指肠胃反流的风险也不同，但各种幽门后置管的位置（十二指肠及空肠）没有差别。由于幽门后置管需要专门的技术，通常与某些时间的延迟相关，加之与经胃EN相比更缺乏生理性，因此常规使用经幽门后路径是不合理的。此外，当胃远端存在GI运动障碍时，幽门后喂养可能有害。综上所述，建议将置胃管作为标准，对胃瘫导致的经胃喂养不耐受实施经幽门后置管。误吸风险高的患者可能会从早期幽门后EN中获益。建议对误吸风险高的患者实施幽门后喂养。根据ASPEN的建议，可通过许多因素识别误吸风险高的患者，包括气道保护能力丧失、机械通气、年龄＞70岁、意识水平下降、口腔护理不良、护理不充分：病患比例、仰卧位、神经功能缺损、胃食管反流、转出ICU以及大剂量间断EN的应用等。加拿大危重症实践指南证实了这种方法：“优化并使风险最小化的EN策略：经小肠喂养vs.经胃喂养。根据11个2级研究，与经胃喂养相比，经小肠喂养可能与危重患者肺炎的减少相关。”
临床问题7：促动力药能否改善成年危重患者的预后（降低病死率、减少感染）？
建议13
静脉使用红霉素应是经胃喂养不耐受危重患者的一线促动力治疗。
推荐级别：B—强烈共识（%同意）
建议14
静脉输注胃复安或胃复安与红霉素联用均可用作促动力治疗。
推荐级别：0—强烈共识（%同意）
建议13和14的注释
我们的meta分析包括6项研究，根据meta分析（见补充材料meta分析V），使用促动力药可使经胃喂养的耐受性更好(RR0.65,CI0.37,1.14,p=0.14)。这对于静脉输注红霉素2~4天是有意义的（常用剂量为~mg每日3次）(RR0.58,CI0.34,0.98,p=0.04)，但对其他促动力药如胃复安（常用剂量为10mg2~3次/d）无意义。使用促动力药对肺炎的发病率没有影响，但只有一个静脉输注红霉素的研究报道了这一结果。红霉素或其他促动力药的效果在72h后会下降至1/3，3天后应停用。
常通过测量胃残余量（GRV）来评估胃肠功能障碍，有助于识别EN启动和发展过程中的不耐受。但不需要通过连续测量GRV来监测EN的建立。当GRV＞ml/6h时，提示肠内喂养延迟。在这种情况下，若腹部查体无急性腹部并发症的表现，可考虑使用促动力药。ASPEN/SCCM和拯救脓毒症倡议推荐，在喂养不耐受时使用促动力药胃复安（10mg3次/d）和红霉素(3-7mg/kg/day)（弱推荐，拯救脓毒症倡议和ASPEN/SCCM的低质量证据）。一项较早的、不限于危重患者的meta分析表明，两种药物对胃潴留的增加都有效。两种药都与QT延长相关且可导致心律失常，但其较多的副作用中只报道了少数，如神经系统的癫痫。BLESS试验显示了非囊细胞纤维化支气管扩张患者在接受红霉素治疗48个月后的微生物改变。但在48h后没有发现这样的效果。我们基于6个研究的meta分析发现了红霉素的明显优势，它的促进胃运动作用支持其应在24-48h使用，若仍存在较多的GRV（＞ml），应考虑幽门后喂养，除非怀疑出现了新的腹部并发症（梗阻、穿孔、严重扩张。。。）（见补充材料meta分析V）。
临床问题8：如何定义能量消耗（EE）？
很难规定危重患者热量管理具体的量，这个量也会随着时间的变化而变化。为了提出公平的建议，一定要考虑几个参数：
-患者入院前的营养状况：瘦肉组织、正常体重、超重或肥胖、入院前体重明显减轻、入ICU前的住院天数和/或住ICU的天数
-内源性营养素的产生和自噬(,)
-患者住ICU期间的能量平衡
-入院时间和能量平衡
-喂养时发生的再喂养综合征（或至少是低磷血症）
建议15
机械通气的危重患者可用间接测热法确定EE。
推荐级别：B—强烈共识（95%同意）
声明2
如果不能使用量热法，用肺动脉导管测量VO2（氧消耗）或来源于呼吸机的VCO2（二氧化碳生成）评估EE比其他预测公式更好
共识（82%同意）
建议15到声明2的注释
ESPEN和ASPEN对预测公式的缺点和间接测热法的应用进行了多次评估和建议，两者都更喜欢用间接测热法来评估ICU患者的需求（ASPEN认为是非常弱的推荐）。预测公式存在明显的不精确性（高达60%），会造成对需求的评估过度或不足，包括过度喂养或喂养不足。许多meta分析证实预测公式的价值不高，由于体重仍然是一个值难以准确评估的值，因而变异性增加。现已证实，在不能使用间接测热法时，用VCO2（仅机械通气患者可获取）计算REE(REE=VCO2x8.19)比预测公式更准确，但不如间接测热法准确。也可以通过肺动脉导管测量VO2。在没有间接测热法、VO2或VCO2的测量值时，可使用简单的基于体重的公式（如20-25kcal/kg/d）：最简单的选择可能是首选。
临床问题9：对于用间接测热法测定或用预测公式评估热量需求的危重患者，是否应给予等热量或低热量营养支持？
建议16
在急性疾病早期以后，使用间接测热法可以逐步实施等热量而非低热量营养支持
推荐级别：0—强烈共识（95%同意）
建议17
低热量营养支持（≤EE的70%)应在急性疾病早期实施。
推荐级别：B—强烈共识（%同意）
建议18
3天后热量可增加到测量值的80-%。
推荐级别：0—强烈共识（95%同意）
建议16-18的注释
我们的meta分析（见图6和补充材料meta分析VI）只侧重使用间接测热法的研究，发现把间接测热法作为热量目标可改善短期病死率(RR1.28,CI0.98,1.67,p=0.07)，但长期病死率、感染或住院时间没有显著差异。4个RCTs的能量目标是建立在间接测热法基础上的。飞行员TICACOS研究显示，这样的策略与符合方案的研究中60天存活率的改善有关，但也会增加机械通气时间、感染以及热量超负荷有关的住院时间以及非营养性能量摄入所致的能量正平衡等。Petros等在一个研究组发现了感染率的减少。Heiddeger等测量了第3天的EE并根据它调整了热量的摄入，并将第4天开始补充PN与只给予EN的组进行了比较。干预组9医院内感染的发生率更低。最近的EAT-ICU研究把通过间接测热法接受EE监测作为24h能量目标的目标导向组与接受标准治疗的患者进行了比较。研究组还根据尿氮损失给予了蛋白质。并未发现这个RCT在功能预后、发病率或病死率方面的优势或危害。一个更大的数据库分析显示，当热量摄取接近所测量的EE或反复测得的剩余能量消耗在70~%时，热量摄取与生存率的显著增加有关。这些大型观察性研究显示，营养不良或营养过剩对预后都有害。最近一项meta分析揭示，通过观察性研究将不同的能量摄取水平对临床预后的作用当作建议可能会估计过高。此外，这样的观察性研究容易出现内在偏倚。这就是几个专家和论文的合著者为什么决定不把ICU营养方面的建议建立在观察性研究基础上的原因之一，因为更好的结果（危重疾病更少）可能会提高更好的供能，反之亦然。
尽管共识声明了应避免过度喂养，但仍难以规定危重疾病不同阶段的热量目标。不应将实际EE作为急危重症发病后第一个72h的目标。早期足量喂养会因内源性能量生成的增加（约~kcal/d）而造成过度喂养。如果要在内源性能量生成之外给予外源性营养素，评估内源性能量生成对于校正和防止营养过剩及不良影响（如住院天数增加、机械通气时间延长和感染率增加等）会非常有帮助（尽管现在还不可能）。早期足量喂养也会增加再喂养的风险（见建议57）。另一方面，极低的摄入（＜50%)可能会导致严重的热量不足并耗竭能量储备、减少去脂体重，并可能增加感染并发症。最近一个大型数据库的分析纳入了1名使用间接测热法的患者，结果证实喂养不足或过度喂养都是有害的，最佳的喂养量似乎在EE测量值的70~%之间。前瞻性随机研究将EE测量值70~80%的营养提供与其他方法进行比较，可能会提高我们的认识。
建议19
如果用预测方程评估能量需求，在入ICU的第一个星期应首选低热量营养（＜预计需求的70%)，而不是等热量营养。
推荐级别：B—强烈共识（95%同意）
注释
为了寻找ICU患者能量管理的最佳水平，除观察性研究以外还分析了12个使用预测公式的研究。如果把预测公式作为能量处方的目标，建议在急性疾病早期使用低热量营养（直到预计需求量的70%），而不是等热卡营养（≥70%的预计需求量）(RR0.92,0.86,0.99,p=0.02)。
遗憾的是，同样对于这个问题，已经确定的研究不允许解决不同的时间段。两个最初独立的PICO问题由于难以分开被放到一起分析，因此“滋养性”营养被归到“低热量”中。在所有的研究结果中都没有观察到低热量营养与等热量营养对比的明确获益。近10年来，各种研究已经将基于预测公式的能量摄取进行了比较，以减少热量摄入，实现均衡的滋养性肠内营养。这些研究及其meta分析得出结论，正常热量和低热量饮食对于危重患者来说没有区别。在另一个meta分析中Marik和Hooper报道，允许性喂养不足比标准的正常热量喂养的住院病死率更低。Braunschweig研究发现，接受的热量接近于能量摄入推荐量的患者群体病死率降低，但除了可能的再喂养综合征外没有解释死亡原因。这凸显了除目标和路径以外，在解读这些研究中时机的重要性。一些研究在第1天或第2天（早期）给予足量的医学营养治疗(EAT-ICU,NUTRIREA-2,CALORIES)，另一些研究则只在第3~4天乃至更晚才开始营养治疗。通过这些研究都无法确定理想的热量。纳入了上千患者的大型观测序列已经发现，与最佳生存有关的最佳热量负荷约为预测能量需求的80%，但太低或太高的能量摄取都与病死率的增加有关。其他观察性研究提示，摄取与结果或低能量摄入的更好结果无关。但在所有这些研究中，提供的能量都低于建议/规定的能量，或研究没有把这个参数作为目标。必须强调的是，现已证明能量负平衡与不良预后相关，这也是指导营养处方的主要生理学观点之一。这种能量不足与蛋白质的分解代谢相关，去脂体重和脂肪量的减少也与不良预后相关。因此某一时刻，所提供的热量要与能量消耗相匹配。不同患者给予营养的最佳时机似乎也不同，但还没有得到解决。
临床问题10：何时应用/实施补充PN？
建议20
对于入ICU第一周内不能耐受全剂量EN的患者，应作为个案来权衡启动PN的安全性和获益。
推荐级别：GPP—强烈共识（96.3%同意）
建议21
在尝试完所有的将EN耐受性最大化的策略以前不应开始PN。
推荐级别：GPP—强烈共识（95%同意）
建议20和21的注释
尽管RCTs是可用的，但各项研究的差异很大，因此没有进行meta分析。有人建议，如果入ICU3天后通过EN提供的能量仍＜需求的60%，应开始补充PN以达到最大的%的能量需求（只要可能，通过间接测热法测定）(年ESPEN:危重患者入院后3天仍不能通过EN满足能量需求时，应开始补充PN)。虽然大部分情况下建议早期肠内喂养（见具体章节），但很多情况下热量和蛋白质难以达标。
大量观察性研究已经指出了能量负平衡的不良作用，对于长期缺乏营养的EN患者补充PN的需求也没有争议。但对于补充PN的最佳时机仍有争议。年ESPEN指南指出，对所有入院2天后仍未达肠内喂养目标的患者应考虑补充PN。
Casaer等观察到，早期（补充或仅给予）PN与发病率的增加相关，同时住ICU时间和机械通气时间延长，感染率和肾脏替代治疗的需求增加。这些结果可能与专门的研究方案、患者特征以及用预测公式（而非间接测热法）指导大量热量的管理有关。但该研究结果反映出危重症早期给予足量的、可能会高估热量目标的营养干预存在潜在危害。而将早期PN与其它方式进行对比的小规模研究各组间的主要结果没有差异。这些结果的不同可能是由于样本量大小、提供营养的量不同造成的，或许可以反映营养对于用于其它目的的总体结果的影响是有限的。此外，在EPaNIC研究中使用测热法是否会产生不同靶点或不同的结果还不清楚。通过补充PN达到足够热量需求的最佳时间点还不清楚，但建议在第4~7天给予。
因此ASPEN/SCCM建议，对于营养风险低或高的患者，只有在单独给予肠内营养7~10天后仍＜能量和蛋白质需求的60%时，才能考虑补充PN。该声明是基于这样的评价，即入ICU后7~10天前在EN的基础上补充PN并不能改善临床预后，反而可能产生不良后果。值得注意的是，我们没有意识到所有的研究要么是在8天后给予延迟PN，要么是将第4~7天与8~10天给予延迟PN的作用进行比较。
其他一些有关补充PN的研究并没有表现出与EPaNIC研究相似的结果。此外，Calories研究和NUTRIREA-2虽然没有对补充PN进行研究，但比较了早期PN与早期EN，证实只要提供的营养有限，营养支持的路径与感染并发症的发生无关（在NUTRIREA-2研究中，肠内营养组可见肠缺血的发生增加)。有人指出，早期观察到的感染病死率增加可能与热量负荷（过度喂养）有关，而不是补充PN的结果。最后，EAT-ICU研究从入院早期就把补充PN与肠内喂养相结合以达到间接测热法规定的目标，并未发现发病率、长期功能或病死率方面的任何危害或获益。补充PN的作用仍需从时机、量和成分等方面加以界定。
杨梅赞赏
