“精准理念”+“微创技术”
如果再撞击了ERAS会怎么样导读肝切除术手术技巧的不断改进使肝切除围手术期的死亡率已降至1％--5％，但如何使肝切除更加安全、有效仍是一个有待完善且具有挑战性的问题。随着精准理念的提出及微创技术在肝脏外科临床实践中的广泛应用与日益成熟，肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的“精准阶段”。精准肝切除旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复的目的。ERAS通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。
“精准理念”+“微创技术”如果再撞击了ERAS会怎么样呢？
医院肝胆外科是我省第一家加速康复外科示范病房
加速康复，如何加速？又如何康复？要真正了解这个词，就要先了解另一个名词——围手术期。
围手术期是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括术前、术中和术后三个阶段。而加速康复外科即指，一系列重要的围手术期治疗方法的优化、整合。究其核心，是在术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法以减少患者的手术应激反应和并发症的发生。因为过程涵盖患者从入院到出院的全过程，因此，可以理解为是一种全流程、动态化、人性化的治疗模式。
术前准备1、入院及术前宣教：告知麻醉和手术过程，减轻患者的恐惧和焦虑；告知ERAS方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、早期活动，宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识；告知预设的出院标准；告知随访时间安排及再次入院途径。
2、术前脏器功能优化：择期手术患者术前戒烟4周、戒酒4周；年龄大于60岁、有吸烟史或肺部疾病者，给予呼吸功能评估，呼吸肌功能锻炼。
3、术前营养支持：营养师对患者进行营养评估，对营养不良的患者给予饮食指导，改善患者术前营养状态。科室特色，营养师查房
4、术前评估：主要包括手术耐受力的初步评估、各脏器功能评估、手术适应症、手术风险及预后。
5、缩短术前禁食水时间：对于无胃肠动力障碍患者，饮清液（含碳水化合物，不超过ml）至术前2小时，术前6小时起禁食固体食物。
6、术前肠道准备：不常规使用机械性肠道准备，对于术前存在便秘的患者使用缓泄剂进行肠道准备。
术中操作1、尽量避免使用胃管：术中留置胃管是腹部大手术围手术期的传统处理方法。既往认为胃肠减压可以减轻术后胃潴留、恶心呕吐及肠麻痹。然而，现代研究表明留置胃管并不能缩短术后肠麻痹时间，却可能因限制患者呼吸而增加肺部并发症发生率。与传统观念不同，不推荐术前常规使用胃管。对于术中胃过度充气、扩张影响手术视野的患者，虽可在术中留置胃管，但通常手术结束后拔除。
2、麻醉选择：固定的麻醉团队根据手术类型、患者情况以及肝功能状况等，选用最合适的麻醉方法，如全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉联合硬膜外麻醉。
3、预防术中低体温：术中每30min监测并记录体温，积极预防低体温；术中静脉输入液体温度在37℃左右，必要时采用加温输液装置；如果手术时间＞30min，常规使用空气加热装置的保温毯；冲洗腹腔时使用温盐水。
4、术中操作原则：精准、微创。
目前，我病区手术病人已达到75%以上行微创治疗，可独立完成腹腔镜解剖型肝切除、巨脾切除+贲门周围血管离断术、胰腺各部位的部分切除术以及胰十二指肠切除术和肝门部胆管癌根治术、胆囊癌根治术等多种腔镜复杂手术。
在肝切除手术中，我们率先使用肝段荧光造影技术指导解剖性肝切除，该项技术可根据肝脏解剖性肝段划分及血管分布，对单个或多个肝段进行荧光造影，可以在术中实时定位肝切除线，以做到精准肝切除。
荧光视野下的“精准肝胆”
术后管理1、多模式预防性镇痛，建立无痛病房：镇痛目标缓解疼痛、减少阿片类镇痛药用量、降低并发症、早期下床、促进胃肠功能早期恢复。每日三次进行疼痛评估，根据评分结果实施WHO三阶梯镇痛。
2、术后抗凝：所有无抗凝治疗禁忌症患者：低分子肝素HDQD，至少持续7-10天；（高危患者：bid），辅助使用弹力抗栓袜和/或间歇性空气压缩治疗。
3、术后恶心、呕吐预防：术后鼓励患者早期活动，具备下面三个因素中两项（女性、不抽烟、晕车）的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。
4、术后早期进食：没有数据支持外科医师控制饮食（水—流质饮食—普通饮食）比患者自己控制更优越。不限制患者饮食，但应提醒患者小心、逐步加量地开始进食。行胃肠吻合术的病人术后第2天可进流质饮食，无胃肠吻合手术的术后第一天即可进流质饮食。
5、早期拔除各种引流管：1）如无泌尿系统疾病，术后即刻拔除尿管。2）腹腔引流管拔除时间：引流液少的患者，复查腹部彩超无明显积液者，术后第2天拔除。
6、术后早期活动：以患者自我感觉不疲惫为准，术后当天即可开始活动，鼓励患者每日达到一定的活动目标，我们还在病房走廊做了刻度标识，以便患者能量化每日的活动距离。
7、出院标准：体温正常，没有感染迹象；器官功能良好；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；能正常进食，通常排气排便；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）。
“精准+微创”撞击ERAS产生的生命火花1、缩短住院时间
ＥＲＡＳ对患者、医院管理者均有益处。在ERAS理念指导下，将微创技术科学、合理地运用到精准肝切除中，从而能最大程度地减少机体损伤，减少应激、疼痛围术期风险，让患者平稳快速地度过围术期。患者可以更快捷地康复，能很快重回正常生活状态。对医院管理者而言，患者住院时间缩短，不仅可以减少床位需要量，而且可以减少治疗费用。
2、减少手术并发症及提高器官功能
ＥＲＡＳ要求患者围术期做好充分的准备，并改善围术期的处理措施，可减少患者术后５０％的并发症。术后并发症不仅与患者手术死亡率有关，还将影响患者长期疗效。因此，减少术后并发症是影响患者术后预后的中心环节。ＥＲＡＳ中早期下床活动有助于减少肺功能不全及血栓形成等并发症。腹腔镜微创技术与开腹手术比较，可减少约一半的切口相关并发症。另外，肠道功能的早期恢复将维护肠屏障功能，调控肠微生态，降低分解代谢及改善肌肉功能。
3、减少手术应激反应
手术患者需经历手术应激反应如内分泌、代谢、炎性反应等改变，这些是大手术后患者是否能生存的关键。已有的研究结果表明：施行创伤较小的腹腔镜手术，同时联合ＥＲＡＳ处理方案的患者，与单独施行腹腔镜手术或施行开腹手术联合ＥＲＡＳ处理方案的患者比较，前者的免疫功能保护最佳。免疫功能的保护可能有利患者长期生存，特别是术后早期对循环中肿瘤细胞的处理。这可能对恶性肿瘤患者有潜在的优势。
4、影响肿瘤患者预后
荧光腹腔镜在精准肝切除中的应用，不仅可根据肝脏解剖性肝段划分及血管分布，对单个或多个肝段进行荧光造影，以在术中实时定位肝切除线；还可以显示出影像学及肉眼难以发现的微小肿瘤子灶，达到真正的“精准肝切除”，使患者最大程度获益，改善患者预后。
5、延长生存时间
ＥＲＡＳ可以使患者很快地康复并出院，减少应激反应及并发症，其长期优势可能对患者的生存时间产生影响。ＥＲＡＳ的广泛的作用，不仅可减少手术患者术后并发症及应激反应，而且可能促进免疫功能的恢复，进而影响患者的短期和长期生存状态。精准肝切除理念和先进的微创技术的融入更能影响肿瘤患者的长期生存状态。
总结ERAS采取一系列优化措施，在减少机体应激反应的同时，也减轻了对患者生理心理的伤害，提升了医疗服务的品质。ERAS在提升服务品质的前提下，不仅缩短了病人的住院时间，也减少了病人的医疗消耗，极大地改善了病人的就医感受，使得病人的满意度大大提高;大量的健康宣教活动，客观上也增加了医患双方面对面接触的时间，促进了医患双方的沟通与交流，使得医患之间的关系更加和谐。精准微创的外科手术遵循微创、整体治疗原则，尽可能减少创伤，争取让患者达到心理、生理及社会协调适应能力全面、快速康复的最终目标，与ERAS所倡导的理念“不谋而合”，再次从微创化实践的角度生动地诠释了微创的内涵与精髓。据此，使人们更加确信：这种诠释在未来随着时间的推移，必将会有更加生动的外科画卷。
