重度脑卒中病人多伴有吞咽障碍、认知功能障碍和假性延髓性麻痹(APBP)的症状，导致营养不良，电解质紊乱，免疫力下降，并发多重感染，生活能力下降，甚至导致生命垂危。近年来，有研究报道显示，肠内营养(EN)支持对急性脑卒中病人的预后有较好的作用，与肠外营养(PN)支持相比，其作用更加明显。我们的研究亦现实，EN治疗对脑卒中伴吞咽障碍康复期病人预后有较好的作用。
一、资料和方法
一般资料：年至年收住我院康复病区的86例脑卒中伴吞咽障碍康复期病人。所有病人均符合年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。86例脑卒巾病人中男54例，女32例，年龄为51～86(62±7)岁。脑出血32例，大面积脑梗死28例，腑十梗死12例，多发性脑梗死14例。将病人随机分为治疗组(n=46例)和对照组(n=40例)。两组病人的病情、病程、性别、年龄等均无显著性差异，具有可比性。
营养支持方法：治疗组病人给予EN支持，能量密度为3.76kJ/ml。根据病人的体重和疾病需求算每天需要量。通过鼻饲输注，第1、2天用半量，输注速度为20ml/h。若病人尤不良反应，逐渐增加至全量，输注速度为～ml/h。对照组病人给予PN支持，包括氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素等。在此期间所有病人均按原发疾病给予常规临床药物治疗。
疗效评价标准：根据年全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中病人临床神经功能缺损评分标准及临床疗效标准，评价两组病人的疗效，具体分为以下五个等级。基本痊愈:功能缺损评分减少90％～％；显著进步:功能缺损评分减少46％～89％；进步:功能缺损评分减少18％～45％；无变化:功能缺损评分减少或增加不足18％；恶化:功能缺损评分减少或增加＞18％。总有效率包括基本痊愈，显著进步和进步。
生活能力评价标准：通过评估Barthel生活指数(BI)。包括病人进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便、用厕所、床椅转移、平地走45m、上下楼梯等项目。自理为分，稍依赖为50分，较大依赖和完全依赖为10分和0分。
二、结果
营养指标：
入院8周后，治疗组病人的营养指标较对照组有明显升高，差异有显著性统计学意义(P＜0.05)。治疗组病人并发症的发生率亦明显低于对照组，差异有显著性统计学意义(P＜0.05)，见表1。
临床指标：
入院8周后，治疗组病人的BI明显高于对照组，差异有著性统计学意义(P＜0.05)。治疗组病人的神经功能恢复情况亦好于对照组，两组总有效率差异有显著性统计学意义(P＜0.05)，见表2。
三、讨论
脑卒中后病人闪出现意识障碍或喉肌麻痹而造成吞咽障碍，不能进食是发生营养不良的最重要原因。同时脑卒中后机体处于负氮平衡的应激状态，若并发感染等并发症，消耗进一步增加，营养状况将会进一步恶化。南于营养不良可引起低蛋白血症，从而出现骨骺端的分解，体质下降，临床表现为肌萎缩和肌无力，加重肢体运动功能障碍。
近年来，临床研究已证实，PN南于缺少对胃的刺激和肠道营养素，易导致菌群失调和肠黏膜屏障受损。仅靠单一静脉补充途径不能解决营养底物不足所致营养素缺乏、细胞代谢紊乱、免疫力低下和脑细胞缺氧等诸多问题，使病情加重，甚至死亡。
近年研究发现，EN可保护肠道黏膜和免疫系统，有调节免疫细胞和产生细胞因子等作用，可减少感染等并发症和降低病死率。有研究表明，EN可使抑制性免疫指标CD8显著下降，增强型免疫指标CD3、CD4、CD4/CD8显著提高，从而明显提高机体的免疫功能。因此，危重症病人胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN。冈为EN可获得与PN相似的效果，而且在降低并发症和费用方面优于PN
本研究结果表明，治疗组病人的营养状况有明显改善，说明EN既能满足机体营养的需求，又能保持和修复胃肠道的屏障结构，减缓或阻止病人营养状况的恶化。研究结果还显示，治疗组病人的并发症明显低于对照组，提示EN支持既能降低病人并发症的发生率，提高压疮的治愈率。
我们还对两组并人做了临床神经功能缺损标准、临床疗效标准评价和巴式生活能力指数测定，结果治疗组病人的各项指标均好于对照组，提示脑卒中后神经功能缺损恢复程度与营养状况呈正相关。EN可在一定程度上帮助病人提高生活自理能力，从而提高了病人生活质量。这与本研究的结果相一致。EN不仅可以防止胃黏膜的猥琐，保护肠道屏障功能，避免肠内细菌易位所致的肠源性感染，而且营养物质吸收后还可以通过静脉在肝内合成、解读，合乎生理过程，避免肝肾功能损害。除此之外，EN对于恢复消化道的自然蠕动节律有较好效果，还可以减少便秘的发生。EN操作简便，使用中应根据不同体重及病情需求调整剂量，还应注意胃潴留、呕吐、误吸等并发症的发生。
本研究结果表明，脑卒中伴吞咽障碍康复期病人给予EN，能改善病人的营养指标，降低感染率，有利于病人康复，提高生活质量。
原作者:陈睿陆逸
作者单位:医院内科（陈睿）；医院神经内科（陆逸）
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