新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿最严重的消化道急症。90%~95%发生于早产儿，也有部分足月儿发病，这些足月儿常有既存疾病，如：先天性心脏病、低血糖、脓毒血症、呼吸窘迫等。其病死率高达20%~30%，是早产儿后期（第2~4周）主要死亡原因。近年因早产儿存活的增多，发病率呈上升趋势。
NEC可累及整个小肠和结肠，但好发部位多在回肠远端和升结肠近端，轻症者坏死肠段只有数厘米，重症者可延伸至空肠和结肠部位，但一般不影响十二指肠。早期病变主要为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死。进展期病变范围扩大，累及肌层，严重者肠壁全层坏死，可并发肠穿孔和腹膜炎。
典型的临床特征是腹胀、便血（大便隐血或肉眼血便）和腹部X线平片发现肠壁囊样积气。但早期往往是非特异性的喂养不耐受、胃潴留、反应差、精神萎靡、呼吸暂停等表现，而腹胀、呕吐、血便不明显。一旦腹胀比较明显，病情已非常严重，很快发生肠穿孔、甚至死亡。
所以预防发生和早期发现最最重要。为此有必要认识以下几点。
危险因素NEC的病因及发病机制目前并不十分明确，但和以下10条明确相关。
1.早产和低出生体重是NEC发生的主要危险因素。
2.不适当的肠内喂养会增加NEC的发生率，近90%的NEC发生在开始肠内喂养后的新生儿。母乳喂养可使该病发生风险降低79%。
3.益生菌制剂对预防NEC的发生和降低死亡率没有益处，所以不推荐在早产儿中常规使用益生菌疗法来预防NEC。
4.研究表明口服或静脉用免疫球蛋白制剂可能会增加NEC的发生风险，甚至大剂量使用静脉用丙种球蛋白是NEC发生的独立危险因素。
5.H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，不利于病原微生物灭活和抗原结构水解，增加早产儿对NEC的易感性。要避免使用。
6.研究显示，输血后48小时内是NEC的危险因素，输血相关NEC病死率更高。因此输血48小时内须密切观察病情变化，加奶要非常注谨慎，甚至暂缓加奶。
7.不推荐常规使用营养补充剂，如乳铁蛋白、谷氨酰胺和精氨酸来预防NEC的发生。
8.有51.9%的NEC病例与遗传因素有关，说明NEC的发生可能有一定的遗传易感性。
9.感染与NEC密切相关。有1/5的严重NEC与轮状病毒感染有关。星状病毒感染、巨细胞病毒感染都和NEC的发生有关。阪崎肠杆菌也常引起NEC爆发。新生儿败血症也和NEC发生密切相关。
10.早期（生后3天内）长时间（大于等于5天）经验性抗生素治疗会明显增加NEC发生风险。可能是引起肠道菌群失衡之故。
必要的辅助检查手段1.腹部X线平片
腹部X线平片是诊断NEC的主要手段。一旦怀疑NEC，立即摄腹部X线正、侧位平片，最初要每隔6~8小时摄片一次，直到病情改善为止。
临床上引入了「Duke腹部X线评分量表（DASS）」，将腹部X线表现定为0~10分。
表1Duke腹部X线评分量表
评分越高病情越严重，评分大于等于7分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗。通过腹部X线评分量表，将腹部X线表现进一步细化和量化，有助于判断NEC的严重程度。
来看几张典型的片子（点击图片查看大图~）：
图1肠管扩张和间隔增厚，可见肠壁积气
图2典型的门静脉积气影
图3多个液平面及肠管积气，膈下腹腔游离气体（注：图1~3医院新生儿外科任红霞提供）
2.血常规
白细胞增高或减少，分类左移。重症NEC多伴血小板减少。
3.便常规检查
外观色深，隐血阳性，镜检下有数量不等的白细胞和红细胞。
4.病原学检查
包括大便培养、血培养以及手术时取出的腹腔液培养。血培养和便培养的病菌一致，对诊断NEC的病因有意义。培养以大肠埃希菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌多见。
5.炎症反应指标
C反应蛋白显著升高是NEC病情进展的重要指标，C反应蛋白对早期诊断敏感性较差，但特异性相对比较好，CRP显著升高，提示NEC病情已非常严重。
6.腹部超声检查
近几年国外开展这项检查，对观察肠壁血流状况、是否存在腹水、门静脉积气等，超声比X线平片更有优势。只是目前积累的资料尚少些。
临床表现和Bell标准分期诊断发生NEC的早产儿多数都是其他方面健康，喂养情况良好，并在生长中的婴儿。这些婴儿出生后胎粪排出正常，常常在生后2~3周内发病，以2~10天为高峰。
喂养耐受性改变伴胃潴留是最常见的早期征象。很快腹胀如鼓，肠鸣音减弱甚至消失。有的会出现腹泻、血便、呕吐等，病情进展可并发败血症、多脏器功能不全、DIC、肠穿孔和腹膜炎。出现腹膜炎和腹水时腹壁外观发红、发亮、浮肿，然后发紫。
与此同时，全身先是精神萎靡、反应差、拒食、体温不稳；继而面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、黄疸加重、反复呼吸暂停、心率减慢、体温不升。早产儿NEC一般先出现全身症状，很快进展。
但是由于早期的临床表现和腹部X线平片均为非特异性的，NEC的早期诊断非常困难。为了有助于NEC的早期诊断，临床引入了Bell标准的分期诊断。它是根据全身表现、腹部表现和X线平片结果，将NEC的诊断分为三期。Ⅰ期为疑似病例，临床表现为非特异性；Ⅱ期为确诊病例；Ⅲ期为晚期。
尽管Bell分期诊断的Ⅰ期仍然是非特异性的，似乎很难做出诊断，可喜的是被疑NECⅠ期的病例中最终有1/3虽未被证实就是NEC，但这些患儿经积极干预后症状逐渐好转。
表2NEC严重程度分期（Bell标准）注：来源于《诸福棠实用儿科学》第八版表13-20
最积极的治疗手段是早期绝对禁食由于NEC的病情重，早期诊断困难，病死率高，一旦怀疑发生NEC，立即停止肠内喂养。可先禁食1~2天，观察病情的发展，计划下一步的治疗。对确诊的患儿，症状轻的禁食3~5天，重症的禁食7~10天。大部分患儿同时需要胃肠减压。
禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才开始喂奶，以新鲜母乳为宜。从1~2mL/次开始，逐渐缓慢加量，如胃中有积乳则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次开始禁食。
综上所述，认识NEC的关键在于预防和早发现。因为近90%的NEC发生在开始肠内喂养后的新生儿。
