翻译、编辑：顾乔
（续）
建议路径
根据早期的观察研究，在无严重胃肠功能障碍或休克的情况下，VA或VVECMO患者的EN可能是安全有效的。欧洲临床营养与代谢学会年临床实践指南(ESPEN)推荐ECMO患者早期开通EN(推荐等级：B级)。
为减少胃肠道并发症，早期EN可能应逐步推进(滋养型喂养或允许性喂养不足)，尤其对于有严重胃肠功能障碍或休克的患者更应如此。医生应警惕监测急性肠系膜缺血的早期迹象，这时可能需要暂缓EN。在患者不能开通EN，或有严重胃肠道功能障碍，或一周时仍不能达到营养目标时，应开始实施PN。
虽然改良的间接测热法，使用改良的方案来计算体外生命支持中膜肺的氧气吸收和二氧化碳消除，可能会更好地评估能量需求，但这种方法仍然存在争议，不常被应用，目前不推荐使用。因此，仍建议采用以重量为基础的公式来确定热量需求。
俯卧位患者的肠内营养EN
ARDS患者通常会采用俯卧位。在一项对名ARDS患者的国际观察研究中，13.7%的患者至少有1次俯卧位，轻度、中度、重度患者比例分别为5.9%、10.3%、32.9%)。它与降低中度至重度(氧合指数mmHg)急性呼吸窘迫综合征患者的死亡率有关。
耐受性与安全性
表2总结了评价俯卧位患者EN的研究。一项研究发现，51例急性呼吸窘迫综合征俯卧位患者中有25%发生EN不耐受。一项前瞻性研究比较了因严重低氧血症接受持续仰卧位治疗的患者(n=37)与间歇俯卧位患者(n=34)早期EN的耐受情况。研究发现，俯卧位与胃潴留量的适度增加有关。(第二天的中位数容量=45毫升[四分位数范围，4-毫升]vs10毫升[四分位范围，0-53mL]，P=0.)，更频繁的呕吐发作(RR2.5；95%可信区间,1.5-4.0；P0.)，EN中断更频繁(82%比49%，P0.01)。
相反，其他几项观察性研究显示俯卧位与EN不耐受无明显关联。在一项前瞻性观察研究中，34名采用俯卧位机械通气的患者，持续21.1天的仰卧位与持续3.6天的俯卧位患者实施EN，平均胃潴留量无显著差异(.6vs.2mL，P=0.)，高胃残余量(mL)事件每天(0.06vs0.09,P=0.39)，呕吐每天(0.vs0.03,P=0.53)，或饮食反流每天(0vs0.04，P=0.)。另一项研究评估了19例插管患者在俯卧位前6小时和俯卧位后6小时内的EN容量和高胃潴留量的发生率相似。一项对47例ARDS患者经鼻胃管/口胃管接受EN的研究发现早期6小时内的EN在87%的俯卧位患者中可以实施，且在热量摄入方面没有显著差异(分别达到目标的83.2%vs79.6%；P=0.12)。两组在EN中断和EN不耐受方面无显著差异。胃残余量增加(mL)发生在12.3%的俯卧每小时和24.1%的仰卧每小时(无显著差异)。一项研究发现，在ARDS患者翻转治疗期间，9名接受胃喂养的患者和11名接受幽门后喂养的患者经气管吸入的胃蛋白酶检测结果无差异。此外，一项前期-后期研究进行了比较前期34例患者每24小时增加ENml直至mL/24小时，俯卧位时保持平卧，根据需要来管理静脉注射红霉素用量；而后期的38例患者每6小时增加EN从25毫升至85毫升/小时，俯卧位时保持25°头高位，预防性红霉素在开始EN时使用。研究发现，后期的患者有更大的喂食量，（中位数每天，mlvsml；P0.），且无胃残余量增加、呕吐或呼吸机相关肺炎。
疗效：
关于EN在俯卧位时的疗效的资料很少。MEDLINE，Embase和CINAHL数据库中年11月最近的一篇系统综述，评估插管患者俯卧位期间早期EN的研究，纳入6项研究，5个观察队列，和1项试验。两项研究评估了仰卧和俯卧两组在呼吸机相关肺炎、住院时间和死亡率方面没有差异的临床结果。
建议路径：
年ESPEN临床实践指南推荐在接受俯卧位治疗的插管患者中进行早期EN治疗(B级)。滋养型喂养或允许性喂养不足和使用浓缩EN配方可能是安全的。ESPEN建议，对于冠状病毒病(COVID-19)机械通气患者，俯卧位时的能量供应应达到测量能量消耗的30%。
可以使用促进胃动力的药物，俯卧时床应最大倾斜30°。应密切监测患者是否存在EN不耐受(如呕吐和高胃残余量)。PN可用于无法接受EN或在第一周结束时无法达到营养目标的患者。
EN在接受神经肌肉阻滞剂治疗的病人中
神经肌肉阻滞使用1-2天被认为对选定的急性呼吸窘迫综合征患者有益，主要作用是通过减少患者呼吸机的不同步。在LUNGSAFE研究中，它是中至重度ARDS最常用的辅助治疗(22%)。然而，评估输注神经肌肉阻滞剂对严重急性呼吸窘迫综合征患者死亡率影响的随机对照试验显示的结果并不一致。
耐受性和安全性
需要认识到非去极化神经肌肉阻滞剂对肠平滑肌没有麻痹作用，输注神经肌肉阻滞剂可能会增加肠不耐受，因为潜在疾病和伴随使用麻醉和血管活性药物。EN不耐受在ARDS患者的神经肌肉阻滞的随机对照试验中未被评估。关于输注神经肌肉阻滞剂期间EN的研究相对较少。一项观察性研究报告了在20例随机选择的患者中，他们在第一个疗程中接受阿片类药物输注，在第二个疗程中接受相同的镇静镇痛药物并添加顺阿曲库林输注，胃残留量相似（95±76ml，与喂养2小时后±90ml）。
持续的神经肌肉阻滞与减少危重病人的能量消耗有关。在严重创伤性脑损伤患者中，通过间接量热法评估，一旦停用泮库溴铵，能量消耗增加了15%(从24.2±3.1千卡/公斤到28.7±4.6千卡/公斤，P=0.)。而这与其他相关因素无关。对比哈里斯-本尼迪克特方程和测量的能量消耗，神经肌肉阻滞时的应激系数是0.96，停用泮库溴铵时上升到1.19。然而，危重症医学临床实践指南没有对接受神经肌肉阻滞剂输注的成年危重症患者的营养需求提出具体建议。
疗效
对神经肌肉阻滞期间接受EN的患者预后影响的数据很少。利用日本数据库，一项对名曾接受神经肌肉阻滞剂治疗的机械通气患者的回顾性研究发现例患者(16%)接受早期EN治疗(2天内)。倾向评分匹配后，早期EN组与晚期EN组相比，住院死亡率较低(风险差，-6.3%;95%CI，-11.7%至-0.9%)和更短的住院时间(风险差异，-11.4天;95%可信区间-19.1至-3.7天)。医院获得性肺炎发生率差异没有统计学意义(危险度差异为2.8%;95%可信区间,-2.7%至8.3%)。
建议路径：
EN没有在危重病人使用神经肌肉阻滞剂输注的临床实践指南或美国肠外和肠内营养学会/危重护理医学学会的营养临床实践指南中明确提到。然而，基于有限的证据，早期EN在没有严重的胃肠功能障碍的患者中输注神经肌肉阻滞可能是安全的。欧洲重症监护医学协会临床实践指南建议，EN不应该仅仅因为同时使用神经肌肉阻滞剂而被推迟，这项有条件的建议是根据专家意见提出的。
急性呼吸窘迫综合征患者输注神经肌肉阻滞时是否应降低热量摄入还需要进一步研究。由于神经肌肉阻滞剂通常在急性呼吸窘迫综合征治疗的早期和短时间内使用，滋养型或允许性喂养不足可能是一个合理的选择。PN可用于无法接受EN或在第一周结束时无法达到营养目标的患者。
结论
俯卧位ECMO或输注神经肌肉阻滞药时的危重患者实施EN的证据主要基于观察性研究和多数小型研究。然而，对于这些没有严重胃肠功能障碍或休克的患者，早期EN似乎是安全的。使用浓缩营养配方、滋养型喂养或容许性喂养不足可能是可以接受的选择。接受EN治疗的患者应进行临床监测，以确定有无急性肠系膜缺血的发展。PN可用于无法接受EN或在第一周结束时无法达到营养目标的患者。其他的在特殊治疗期间EN的安全性和临床效益相关的前瞻性观察研究和随机对照试验是有必要的。
浙大杭州市一重症
