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外科营养支持病人的护理一、外科病人的代谢变化
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：
1、静息能量消耗增加（增）；
2、高血糖，伴胰岛素抵抗；
3、蛋白质分解加速，出现负氮平衡；
4、脂肪分解明显增加；
5、水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。
（提示相关内容：外科休克-病理生理-代谢改变）
二、营养评定
（一）临床检查（第五版：健康史）
（二）人体测量
1、体重综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况。（增：一般地，3个月内体重下降5%，或6个月内体重下降10%，即存在营养不良。）（第五版：当实际体重仅为标准体重的90%以下时，即可视为体重显著下降）。
2、体质指数：（增：是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质一能量营养不良的可靠指标），BMI=体重（kg）/身高（m）2，中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为？？？
3、握力测定：正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg（增）。
（提示相关内容：基础护理饮食与营养）
（三）实验室检查
1、清蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征，但转铁蛋白和前白蛋白是营养不良早期诊断和营养支持效果评价的敏感指标；
2、氮平衡实验：？？为正氮平衡；？？为负氮平衡，常见于？？情况
3、免疫指标：营养不良时常伴有免疫功能降低；
①周围血液总淋巴细胞计数：低于1、5×/L常提示营养不良；
②延迟型皮肤超敏试验：接种5种抗原，观察皮肤迟发超敏反应以了解免疫功能，但特异性较差。
评价指标
正常范围
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
内脏蛋白
清蛋白
＞35
28-34
21-27
＜21
转铁蛋白
2.0-2.5
1.8-2.0
1.6-1.8
＜1.6
提示：课本上的表格内容很多，重点要掌握的数据就是以上学姐给大家整理出来的。
（四）营养不良的分类
营养不良：？？（名词解释）
三、营养物质需要量
1、正常状态下，碳水化合物（60%）与脂肪（25%）提供主要热量，蛋白质（15%）作为人体合成代谢原料仅提供少量热量，热氮比为-kcal：1g。
2、应激状态下，蛋白质（25%）和脂肪（30%）供能增加，碳水化合物（45%）供能减少，因此应增加蛋白质的供给来给予营养支持。
（提示相关内容：内科如糖尿病饮食护理比重）
第二节肠内营养（胃肠道功能正常或者部分正常时首选）
一、肠内营养的优点是：（学姐去年十一月份特地把它们背下来了）
1、营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，符合生理过程；
2、维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能；
3、无严重代谢并发症，安全、经济。因此，凡具有肠道功能者应首选肠内营养。
总结补充：肠内营养和肠外营养的适应症（理解）
适应证：
肠内营养
1、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或者不能摄入（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）；
2、胃肠道部分功能不良，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除后）；
3、胃肠道功能基本正常，但合并其他脏器功能不良如糖尿病、肝、肾衰竭；
4、需要进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或者肠外营养配合，部分应用肠内营养。
肠外营养
一般用于严重疾病或者消化道疾病。
1、不能正常进食，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及肿瘤病人手术前后，放疗期间胃肠道反应过重；
2、高分解状态：严重烧伤、严重感染；
3、胃肠道需要休息或者消化不良，如溃疡性结肠炎，局限性肠炎，长期腹泻等；
4、特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰竭、肝衰、短肠综合征。
区别：
肠内营养通过口服、鼻饲、肠造瘘管进入胃肠道进行消化吸收来补充营养；
肠外营养通过静脉注射，通过血液血管来补充营养；
二、肠内营养液的输注（表格整理）
（一）输注途径
鼻胃管
胃造口
鼻肠管
空肠造口
鼻胃管
胃造口
鼻肠管
空肠造口
胃肠道功能良好的病人
胃肠道功能不良、误吸危险较大者
特点
短期（1个月内）肠内营养支持者
长期营养支持者
短期（1个月内）肠内营养支持者
长期营养支持者，可同时进行胃十二指肠减压或者经口进食
（二）输注方式（川大考题）
1、按时分次给予：每次入量-ml，在20-30分钟内完成，适用于喂养管端位于胃内和胃肠功能良好者。
2、间隙重力滴注：每次在2-3小时内完成，间隔2-3小时。多数病人可耐受。
3、连续输注：在12-24小时内持续输注。尤其适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造口管饲的病人。
（提示相关内容：基础护理-饮食与营养-肠内营养-要素饮食）
三、常见护理诊断/问题？？？（可能考）
四、护理措施（建议背）
1、预防误吸
（1）管道护理：选择管径适宜的喂养管：管径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生胃内容物反流的机会也越大（增）；
①妥善固定喂养管：经鼻：鼻翼及面颊部；造口置管者：腹壁；
②输注前确定喂养管尖端位置是否恰当；
③引流通畅；
④无菌操作；
⑤观察记录；
⑥拔管。
（2）安置合适体位：
鼻胃管或胃造口：体位是什么？？目的是什么？？；
鼻肠管或空肠造口：？？卧位；
（3）评估胃内残留量：（每隔4小时）评估胃内残余量，若超过-ml，应减慢或暂停输注适当调整摄入量，必要时遵医嘱使用胃动力药物，以防胃潴留引起反流和误吸；
（4）加强观察；若病人突然出现呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液时，疑有误吸可能
2、提高胃肠道耐受性
（1）输注环节的调控：采用低浓度、低剂量、低速度，逐渐增加。
①经胃管给予：速度约50ml/h→逐渐增加至ml/h；
②经肠管给予：先用1/4-1/2全浓度（即等渗液），速度宜慢；
③营养液的合适温度38-40℃，室温较低时可使用恒温加热器。
（2）防止营养液污染
①营养液应现配现用，配制时遵守无菌操作原则；
②暂不用时置于4℃冰箱保存，24小时内用完，每日更换输注管或专用泵管。
（3）加强观察：
①观察：注意有无腹泻（肠内营养最常见的消化道并发症）、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。
②处理：针对性采取措施如减慢速度，降低浓度，遵医嘱应用促胃肠动力药物，若对乳糖不耐受，应改用无乳糖配方营养制剂；
（4）支持治疗：伴有低蛋白血症者，遵医嘱输注白蛋白或血浆等，以减轻肠黏膜组织水肿。
3、避免黏膜和皮肤损伤：鼻咽部不适，可采用细软材质的营养管，用油膏涂抹鼻腔黏膜起润滑作用；经肠造瘘者，保持造瘘口周围皮肤干燥，清洁。
4、感染性并发症的护理
（1）吸入性肺炎：（增：是肠内营养最严重的并发症）多见于经鼻胃管行肠内营养发生误吸者。
（2）急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘置管进行肠内营养者，与导管移位有关。
①观察：突然出现（第五版：腹痛）、造瘘管周围渗出、腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管移位致营养液进入游离的腹腔；
②处理：立即停止输注并报告医师，尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液，遵改嘱合理应用抗生素，避免继发性感染或腹腔脓肿。
5、其他：保持吸养管通畅。
①病人翻身、床上活动时防止压迫、折叠、扭曲、拉扯喂养管。（增）
②每次输注前后、连续输注过程中每间隔4小时、特殊注药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。
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