食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是根治食管癌的主要方法，随着我国医疗技术水平的发展提高,减少手术应激、减轻器官功能障碍的快速康复外科理念逐步应用于食管癌外科治疗。
何为快速康复外科（ERAS）
快速康复外科是采用一系列有循环医学证据的围手术期处理的优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，实现手术患者的快速康复。
肠内营养（EN）
是指经胃肠道提供人体代谢需要的营养物质及其他营养素的营养支持方式。
螺旋鼻肠管盲插后注入气体通过幽门，气量体重*10，不可注水。
肠内营养支持途径
鼻胃管（小于4周）：适用于大多数短期营养支持的病人。
鼻肠管：适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。
螺旋型鼻肠管：适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。
胃造口管（＞4周）：适用于长期管饲的病人。
空肠造口管：适用于腹外科手术后需要肠内营养的病人。
肠内营养滴注时注意事项——新鲜度
营养液宜新鲜配置，肠内营养液保存在25℃以下，一次未输完应保存于4℃冰箱中，且不超过24h，每日更换输注管、瓶。
术后肠内营养开始时间
最早术后6小时开始鼻肠管输入NSml或GNSml，术后第一天开始鼻肠管滴入肠内营养制剂，根据患者耐受情况逐渐增加营养量（初次以20-50ml/h，之后每4-12h增加10-20ml，最大不超过ml/h）
常用营养液
百普力（SP）-短肽类，氨基酸预消化配方，适应肠道，早期可使用。
能全力(TPF)-含整蛋白，对肠道代偿有较强刺激作用，胃肠功能好可用，含低聚果糖，血糖高可用。
瑞素（肠内营养乳剂TP）-不含膳食纤维，含谷氨酰胺（加快肠粘膜生长，增强修复，调理免疫功能，减少肠源性感染）。
倍康素-高蛋白质，高脂低糖，符合肿瘤患者代谢，可满足长期ONS需求。
肠道修复营养制剂
1）奥海恩-国内唯一凝胶营养制剂，修复肠道，减少胃肠不耐受，调节食欲。
2）白蛋白多肽-调节免疫，提升血白蛋白浓度，抑制肿瘤生长。
肿瘤患者肌肉衰减的克星
3）基柔-唯一用于基柔衰减综合征的特医食品。
体位要求：半卧位（抬高床头30-45°）
不易引起反流，避免胃液反流影响吻合口愈合，防止反流呛咳致胃管和鼻肠管脱出。
鼻饲前评估：评估鼻肠管管是否通畅，20-50ml温开水脉冲式冲管。
评估鼻肠管是否在位：
3cm标识线
抽肠液法PH8-9（肠内营养指南不提倡）
管道内打温开水一边听肠鸣音（十二指肠上腹部、空肠右腹部）
造影检查
鼻饲美兰
肠内营养注意事项——六防
1、防堵管：每4h予脉冲式冲管，安全实施鼻肠管给药。
2、防误吸:对于高危人群进行筛查，幽门后喂养，连续输注，肠道促动力排空药物，床头抬高30-45℃
3、防错接:肠内营养专用输注管路，有安全标识，静脉输液和肠内营养分并放置，更换时由下向上顺着管道更换
4、防污染:开过的营养液4℃冰箱保存，24h后不能再用，营养输注管24h更换
5、防脱管:妥善固定，每班检查胶布有无松脱
6、防移位:拍片定位喊养管的位置是对于肠内营养是否移位的金标难，同在每次输注前都需要检测鼻胃管。
鼻饲给药的管理：
根据药物特性选择鼻饲管-如阿司匹林、氯化钾等
根据药物作用部位选择鼻饲管-如胃蛋白酶制剂、胰酶制剂
根据用药说明使用-如耐信等肠溶片、胶囊类
多酶片是含3种消化酶（淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶）的双层糖衣片，药片被研碎即失去保护作用
避免药物相互作用-如淀粉是片剂最常用的填充剂，如与胰酶等药物混合溶解，会降低胰酶活性，影响其治疗效果
鼻饲前30min使用-多潘立酮
鼻饲后使用-如法莫替丁、二甲双胍等
易堵管-二甲双胍
同时给予二种及以上药品时，应采用分别研磨、溶解，分别鼻饲给药的方式，在注入两药之间，至少用5mL温开水冲洗鼻饲管
肠内营养常见并发症：
1、机械性并发症：鼻饲管堵塞、滑脱；
2、感染性并发症：误吸、胃潴留；
3、胃肠性并发症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻；
4、代谢性并发症：高血糖、低血糖；
5、精神心理并发症：焦虑、消极态度。
鼻饲管堵塞
原因：结构性因素：未及时冲管
营养液因素
1）营养液过于粘稠
2）输注速度过慢
3）药物残渣未溶解
4）置管时间较长
5）管道打折
鼻饲管堵塞预防及处理：
预防
妥善固定鼻饲管，鼻饲前检查鼻饲管是否在位通畅
鼻饲前后及连续鼻饲过程中每个4h用20-50ml温开水冲洗鼻饲管
药物需磨碎溶解后注入鼻饲管，前后均需用温开水冲洗
必要时使用纱布过滤
处理
确定位置后用温水冲管，冲洗时不可用力过猛，阻力大时不可硬冲，完全堵管时可用5%碳酸氢钠或可乐5ml通管
鼻饲管滑脱
预防
双重固定
心理护理，避免自行拔管；
活动时做好维护，防止脱出；
意识不清或躁动患者，必要时予约束带约束，向患者家属解释；
加强巡视，认真交接管道情况。
处理
部分脱出，患者无禁忌可以酌情进行续管；
食道手术患者胃管脱出后应及时通知医生，根据医嘱谨慎插管，不能盲目试插。
肠内营养患者腹泻的预防
腹泻的诊断为水样便或糊状便3次/天或3次以上
腹泻的原因
1）与鼻饲有关的
注意“六度”——速度、浓度、温度、角度、清洁度、舒适度
2）与鼻饲无关的
肠内营养患者腹泻的处理
减慢速度，降低浓度；
观察大便情况，观察肠鸣音情况；
注意局部保暖；
暂停营养支持；
给予止泻药物；
做好肛周皮肤护理；
待腹泻改善后，再恢复肠内营养支持。
肠内营养患者腹痛、腹胀预防及处理
腹胀一般发生在营养支持的第1—2天，原因是术后早期胃肠功能未恢复或滴入的营养液速度过快总量过多；
保持一定的体位；
营养液温度适宜；
速率恒定；
鼓励患者多活动，以促进肠蠕动；
如果发生腹胀、腹痛及时处理；
腹胀易致呕吐、反流，如果反应严重，可遵医嘱使用胃动力药，护士每日听肠鸣音，观察腹胀情况。
肠内营养患者胃潴留的预防及处理
胃潴留是胃肠吸收障碍、返流引起的，表现为上腹饱胀、反酸嗳气、呕吐胆汁及食物等。
预防及处理
经胃喂养需间断输注方式，经幽门后喂养需连续输注；
予半卧位；
检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动4-6/小时一次；
第1个48h内每4h一次评估胃残余量，达到目标速度后6-8/h评估，当大于ml患者呕吐时可遵医嘱使用胃动力药物；
留置幽门后喂养；
经幽门后喂养出现胃潴留时，可同时进行胃肠减压，继续肠内营养。
肠内营养患者误吸的预防及处理
鼻饲时抬高床头30-45°；
鼻饲中及鼻饲后30-60分钟避免翻身扣背，保持体位的相对稳定减少误吸的可能；
注意鼻饲量，采用低流速、匀速喂养方式，使用恒温加热器，可有效防止反流及误吸发生；
昏迷或危重病人翻身应在鼻饲前进行，以免胃机械性刺激而引起反流，呼吸道损伤气管切开患者每次鼻饲量不宜过多，防止呕吐引起吸入性肺炎；
输注过程中观察患者是否出现呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液痰液等误吸症状，如发生误吸，出现呼吸困难，立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽取胃内容物，防止进一步反流。
肠内营养患者高血糖的处理
肠内营养过程中易并发高血糖
据美国临床内分泌协会和糖尿病协会9年对于危重患者的建议：对于持续性高血糖患者，在血糖高于10.0mmol/L就应开始胰岛素治疗。一旦胰岛素开始治疗，血糖水平应保持在7.8-10.0mmol/L之间。
立即汇报医生:（小于2.8mmol/L或大于13.9mmol/L）
十分危险！
使用胰岛素泵的病人
A、遵医嘱配置一定比例的胰岛素；
B、胰岛素由微量泵与肠内营养同时泵入；
C、根据血糖值来调节胰岛素的泵入量，定时监测血糖的变化；
D、停止输注含糖营养液时，须同时停止或降低胰岛素泵速率。
肠内营养使用时需监测
全身情况、临床表现（生命体征、水肿或脱水、胃潴留、排便情况）、肠鸣音、鼻肠管的位置、有无腹胀、恶心呕吐，有无反流、误吸及有无胸闷、胸痛、气促等症状，观察胸引液的色、质、量，若引流出黄色浑浊液体时应考虑吻合口瘘的可能。
肠内营养的评价
体重、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、血电解质
胸外食道1科感谢您对小编工作的肯定！
