您当前位置：胃潴留 >> 胃潴留治疗

危重病人营养支持指导意见2006n

2肠外营养支持（PN）

2．1应用指征

不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。近年来，随着肠外营养了解的深入，特别是对“过度喂养”危害的认识，使PN实施的安全有效性大大提高，成为任何原因导致胃肠道不能使用的ICU病人发的营养支持方式。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。

推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）

2．2经肠外补充的主要营养素及其应用原则

碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害重症病人，且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）

脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω-3FA）提供能量分别占总能量的1－2％和0.5％时，即可满足人体的需要。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）

：

一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1:1～1:3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群leanbodymass,LBM）的丢失速度从每天0.5%到1.0%。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5g/kg?day。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至~kcal:1gN。临床研究表明，BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有关手术创伤病人的研究显示，应用强化支链氨基酸（36％BCAA）的复方氨基酸液的TPN支持，在节氮和促进蛋白质合成方面，均未显示出特殊优势。推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比－kcal:1gN。（B级）

营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。

重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。只有少数几个有关于重症病人维生素与微量元素需要的研究报道，腹主动脉瘤术前连续8天口服VitEIU（mg）/日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续9天硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21vs.9/21，p=0.），死亡率亦有下降趋势。ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。由此提示应增加ARDS病人抗氧化物的补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。一项涉及例创伤病人的RCT研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势（CI=0.81,0.6~1.1），MODS发生率降低（26/例，4％，CI=0.19～0.96）。但目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）

2．3肠外营养支持途径与选择原则

肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺技术和管材的提高，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU病人，可选则此途径给予PN支持。荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。2项II级研究均提示：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）

3肠内营养支持（EN）

3.1肠内营养应用指征

肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）

当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。

3.2肠内营养途径选择与营养管放置

肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。

肠内营养途径

误吸危险

有

无

鼻空肠管或

鼻十二指肠管

鼻胃管

经皮内镜下空肠置管（PEJ）

经皮内镜下胃造口（PEG）

时间长于6周

重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）

3．3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估

重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%，p0.05）。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤ml，可维持原速度，如果潴留量≤ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥ml，应暂时停止输注或降低输注速度。在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级）推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）

3.4常用肠内营养的制剂选择

配方

主要营养物组成

特点

适用病人

碳水

化合物

氮源

脂肪

整蛋白

配方

双糖

完整蛋白

长链或

中链脂肪酸

营养完全，可口，价廉

胃肠道消化功能正常者

预消化

配方

糊精

短肽或

短肽+氨基酸

植物油

易消化、吸收，少渣

胃肠道有部分消化功能者

单体配方

葡萄糖

结晶氨基酸

植物油

易消化，吸收

用于消化功能障碍患者

免疫营养配方

双糖

完整蛋白

植物油

添加谷氨酰胺、鱼油等

创伤病人、大手术后病人

匀浆膳

蔗糖

牛奶鸡蛋

植物油

营养成分全面，接近正常饮食

肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能

组件膳

单一的营养成分

适合补充某一营养成分

低糖高脂配方

双糖

完整蛋白

植物油

脂肪提供50％以上热卡

适合糖尿病、通气功能受限的重症病人

高能配方

双糖

完整蛋白

植物油

热卡密度高

适合限制液体摄入的病人

膳食纤维配方

双糖

完整蛋白

植物油

添加膳食纤维

适合便秘或腹泻的重症病人

不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人

3项2级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。因此，目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。

重症病人的营养支持－营养制剂的选择

能否经口进食

经口进食(能摄入80％以上的营养)

胃肠有无功能

肠内营养

肠外营养

是

否

无

有

消化吸收功能是否正常

整蛋白配方