摘要
目的研究鼻肠管与鼻胃管喂养对有创通气患者中呼吸机相关肺炎(VAP)发生率的影响。
方法将进行创通气的40例患者随机分成鼻肠管喂养组和鼻胃管喂养组,观察喂养期间VAP的发生情况。
结果鼻肠管喂养组VAP发生率为30%,鼻胃管喂养组为75%,两组比较差异有统计学意义(P0.01)。
结论鼻肠管喂养有利于减少有创通气患者中VAP的发生。
关键词有创通气;呼吸机相关性肺炎;鼻肠管喂养;鼻胃管喂养
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是指患者在接受机械通气48h后发生的肺实质感染,是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一[1]。近年来呼吸机相关性肺炎的发生率一直高居不下,成为有创通气治疗发展的瓶颈,影响其发生的原因较为复杂,其中以误吸最为常见。如何减少误吸成为研究的热点。我们将行有创通气的40例患者分成鼻肠管喂养组和鼻胃管喂养组进行观察,以了解患者住院期间VAP的发生情况。
1资料与方法
1.1一般资料:我科年6月至年8月共收治40例患者,男31例,女9例,年龄20-75岁,平均(52±18)岁;APACHEII评分(32±4)分。其中脑卒中13例,脑外伤及多发伤11例,心脏病7例,肿瘤2例,缺血缺氧性脑病2例,其他疾病5例。将30例患者随机分成鼻肠管喂养组和鼻胃管喂养组,每组各20例。
1.2方法:鼻肠管喂养组在床边盲插法置入鼻肠管于十二指肠降段以下,鼻胃管喂养组常规留置胃管。两组患者均匀速滴入肠内营养液(肠内营养乳剂)规格:1.3KCal/m,l50-60ml/h,每2小时检查胃潴留情况,若超过ml,则停止喂养4h,若超过ml则减慢喂养速度为25ml/h。
1.3观察指标:包括体温、痰的性质、肺部啰音、白细胞计数(WBC),如果出现黄痰或痰量增加、肺部湿啰音、发热、WBC增加则行胸片检查和血气分析、痰培养等检查,并加用抗菌素治疗。
1.4呼吸机相关性肺炎的诊断标准:呼吸机通气48h后出现痰增加或黄痰、发热、WBC增加或中性粒比例升高、胸片出现新的渗出病灶、血气分析提示呼吸衰竭。根据CSPI评分6分诊断VAP[2]。见表1。
1.5统计学方法:采用SPSS15.0统计软件进行统计分析,P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组发生呼吸机相关性肺炎及费用的情况:鼻胃管喂养组发生VAP15例(75%),VAP归因死亡7例(35%);鼻肠管喂养组发生VAP6例(30%),VAP归因死亡2例(10%)。两组在VAP发生率、平均ICU住院时间、ICU的住院费用、ICU的平均日床费用、呼吸机通气平均时间方面比较差异均有统计学意义(P0.05)。见表2。
2.2呼吸机相关性肺炎的细菌学的特点:呼吸机相关性肺炎痰培养的结果提示前5种细菌分别是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌,反复感染者多为多种细菌混合感染。其中鼻胃管组痰培养结果:G-菌7例,G+球菌2例,真菌2例,混合感染4例,反复感染4例;鼻肠管组痰培养结果:G-菌4例,G+球菌1例,真菌1例,混合感染0例,反复感染0例。
3讨论
ICU的危重患者常常需要有创通气,VAP是有创通气最常见的并发症,严重影响治疗的效果,造成通气时间的延长、ICU住院费用增加、病死率的增加。影响VAP发生的因素较多,其中误吸是最为常见的原因,如何减少误吸成为研究的热点。有创通气患者存在许多导致误吸的因素如:卧床、电解质紊乱、胃肠动力障碍、镇静药等。有报道有创通气患者胃潴留、胃反流、误吸发生率在75%以上[3]。危重症呼吸机通气患者的能量代谢特点是存在高代谢率,蛋白、脂肪高分解[4],高血糖伴胰岛素抵抗、胰高血糖素分泌增加、胰岛素相对不足等状态,热能消耗增加,如果无合理的营养支持,患者出现消瘦、体质量减轻、呼吸肌无力、免疫力低下[5]等导致反复感染、脱机困难,严重影响治疗效果。如何进行营养支持?因呼吸机通气,患者无法经口进食,近年已证实肠内营养更符合人体的生理过程。肠内营养在重症患者中预防代谢并发症、维持肠道黏膜结构和功能的完整性,防止细菌及毒素移位[6]造成感染等方面明显优于肠外营养。越早进行肠内营养就越能减少内分泌及代谢反应的并发症。危重患者胃蠕动减慢、甚至胃瘫常导致胃潴留、反流,严重影响经鼻胃管进行早期肠内营养的实施。胃潴留、反流常常导致误吸,并增加呼吸机相关性肺炎的发生,延长通气时间、增加ICU住院费用。鼻肠管喂养由于管端通过幽门进入十二指肠,不受胃蠕动减慢、胃瘫的影响,无胃潴留的发生,能早期顺利进行肠内营养,维持肠道正常生理状态,减少胃肠道黏膜通透性,防止细菌和毒素移位造成肠源性感染。
本研究中鼻胃管喂养组患者中12例出现胃潴留、反流、误吸导致肠内营养无法顺利的实施,发生呼吸机相关性肺炎15例;本研究中鼻肠管喂养组患者中1例出现胃潴留、反流、误吸,发生呼吸机相关性肺炎6例。从本研究结果看,可以得出鼻肠管十二指肠后喂养在预防VAP发生、减少机械通气时间、减少ICU住院费用方面明显优于鼻胃管喂养组。也说明鼻肠管十二指肠后喂养比鼻胃管喂养是更适合机械通气患者的喂养方式。考虑鼻肠管置入深度较鼻胃管组深,已能通过幽门,营养液直接进入十二指肠,避免了鼻饲过程中由于胃蠕动减慢或胃瘫导致的胃潴留、反流、误吸的发生,使肠内营养能早期顺利实施,维持肠道正常生理功能,预防肠道细菌和毒素移位,保证患者能量供应,维持正常免疫功能,减少VAP发生,避免呼吸肌无力,使患者顺利脱机,缩短通气时间,从而减少ICU住院费用。
参考文献
[1]虞燕波,段美丽,李昂等.呼吸机相关性肺炎诊疗进展[J].中国全科医学,7,10(1):72-74.
[2]俞森洋.呼吸内科主治医师问[M]2版.北京:中国协和医科大学出版社,9:-.
[3]McClaveSA,LukanJk,StefaterJA,etalPoorvalidityofresidualvolumesasamarkerforriskofaspirationincriticallyillpatients[J].CritCareMed,5,33(2):-.
[4]唐顺广.鼻肠管在慢性阻塞型肺病呼吸衰竭患者中的应用[J].临床肺科杂志,9,14(4):-.
[5]乌日娜,杨敬平.机械通气患者营养支持应用探讨[J].临床肺科杂志,9,14(11):-.
[6]安友仲.机械通气治疗期间的营养支持[J]中国呼吸与危重监护杂志,4,3(3):-.
文献来源：
鼻肠管与鼻胃管喂养在预防有创通气患者中并发呼吸机相关性肺炎的临床观察.张巨荣,王法霞,林转娣,粱结柱,蔡晶晶(广东医院ICU)
临床医学..31(7):20-21
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