一、概述
孕妇在妊娠早期有择食、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状，称早孕反应。一般不需特殊处理，12周左右自行消失。但少数孕妇呕吐频繁，不能进食，以致影响身体健康，甚至危及生命者，称妊娠恶阻。又称为“妊娠呕吐”“子病””阻病”。本病属于西医“妊娠剧吐”的范畴。
二、历史沿革
恶阻病名，最早见于《诸病源候论》，但对恶阻的认识，在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》就有干姜人参半夏丸主治妊娠呕吐不止的记载。对恶阻病理的认识，则始于《诸病源候论·妇人妊娠病诸候·妊娠恶阻候》。自宋代陈自明以后，则认为停痰积饮为恶阻之主因。明代朱震亨认为因情志内伤、怒气伤肝而致，为恶阻病机增添了新意。而李梃根据妊娠期特定的生理特点，从胞宫的络脉与脏腑的关系角度来认识本病。其后《医宗金鉴·妇科心法要诀》比较全面地概况了恶阻的病因证治，对临床具有指导意义。
三、病因病机
（一）中医病因病机研究进展
本病的主要机理为“冲气上逆，胃失和降”。其发生与妊娠初期生理上的特殊改变及体质因素相互作用有关。孕后血聚养胎，冲脉之血不足，而冲脉之气偏盛，冲气上逆，循经犯胃，胃失和降则引起恶心呕吐；若素体脾胃虚弱，肝胃不和或痰湿阻滞，则症状更为明显。若未及时治疗可发展为气阴两虚重证，甚则导致胎动不安、堕胎等。具体有以下几种病因：
1．脾胃虚弱 妇人在妊娠之后，经血停闭，胎元初凝，血聚胞宫以养胎元，冲脉气盛，而冲脉起于胞宫，隶于阳明，冲脉气壅则循经上逆。若胃气素虚，失于和降，冲气夹胃气上逆，故致恶心呕吐。宋代《妇人大全良方·妊娠门》记有：“妊娠呕吐恶食，体倦嗜卧，此胃气虚而恶阻也”。张介宾云：“凡恶阻多由胃虚气滞”。近代哈荔田教授亦认为恶阻的发生，总属胃气虚弱，失于和降，若胃气强盛，能控制上逆之气则不易发病。
2．肝胃不和 肝脉布胸胁夹胃贯膈，故不论是肝气郁遏还是相火偏旺，均可横逆犯胃，夹胃气上逆而作呕。朱震亨指出怒气伤肝可引起胃失和降而致孕妇呕吐：“有妊二月，呕吐眩晕，脉之，左弦而弱，此恶阻，因怒气所激，肝气伤，又挟胎气上逆于胃所致”。赵献可认为：“恶阻多在三个月之时，相火化胎之候，壮火食气，上冲胃口，食之即呕”，此属少阳之火上冲胃口所致呕吐。罗知悌曰：“有孕妇三月，呕吐痰并饮食，每寅卯时作，作时，觉少腹有气上冲，然后膈满而吐，此肝脉挟冲脉之火冲上也”，此属肝火犯胃之呕吐。何时希认为恶阻发病乃因妊娠后血以养胎元，肝木失于滋养，以致肝体不足，肝用有余，犯于胃则见呕吐厌食。
3．痰湿阻滞 妇人或痰湿之体，或脾虚饮停，因孕后经血壅闭，冲脉气盛，冲气挟痰饮上泛，清阳不能上出清窍，故呕吐痰涎。隋代巢元方在《诸病源候论·妇人妊娠病诸候·妊娠恶阻候》中指出：“妇人元本虚羸，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水，挟之有娠”而致呕。戴复庵亦云：“恶阻者，妇人有孕，恶心阻其饮食是也。盖其人宿有痰饮，血壅遏而不行，故饮随气上致呕”。
4．气阴两虚 此类型实为以上三型恶阻持续发展的结果。呕易伤气，吐易伤阴，呕吐过频过久，会导致气阴两虚，并可能伤及胎儿。《医学入门·妇人门》记述此病时便提到“全不入食者”，“日久水浆不入，口吐清水”及“三四个月病恶阻者，多胎动不安”等相关症状。
5．冲脉气血暂时相对过盛 冲脉被称为“十二经之海”“血海”，是全身气血运行之要冲，对十二经脉的气血具有蓄溢和调节的作用。妊娠之初，月经停闭，经脉之气血下聚胞宫以养胎元。此时，胚胎尚小，所需气血较少，而经血又不能按时排泄，因此形成冲脉气血暂时相对旺盛之势。一旦冲脉的气血活动发生变化，那么全身气血的运行必然会随之发生改变，又加之孕妇平素禀赋、体质各有差异，从而出现胃虚、肝热、痰滞等各种类型的恶阻反应。随着胎儿渐长，所需气血逐渐增多，虽然仍有经血不泻的妊娠生理，但此时冲脉之气血，因需要量的增加而由相对的旺盛达到新的平衡，全身气血运行又在新的基础上形成稳定协调的格局，故恶阻症状也随之消失。
（二）西医病因病理研究进展
1．病因 西医学目前对妊娠呕吐的病因尚未完全明确，但经过不断研究，认为可能存在以下几点因素：
（1）与体内激素作用有关：在怀孕6周以后，绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG）的分泌开始增多，使胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃蠕动减弱，造成水和食物在胃内潴留，因而容易引起呕吐。再者，又发现HCG水平与呕吐发生率较一致，如葡萄胎、双胎孕妇的HCG水平较高，呕吐的发生率亦较高，而且呕吐的症状亦较重。当HCG水平下降后，呕吐也随之消失，但也有一部分孕妇其症状轻重不与HCG水平成正比。
此外，肾上腺皮质功能降低，则皮质激素分泌不足，也可致体内水及糖类代谢紊乱，出现恶心呕吐等消化道症状，而且应用促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophichormone，ACTH）或皮质激素治疗时，症状可明显改善，故亦认为肾上腺皮质功能减弱也与妊娠呕吐有一定关系。
（2）与精神状念有关：根据调查研究，精神因素对妊娠早期出现呕吐有着较大的关系。此病亦多见于神经系统不稳定，精神紧张型妇女。诸多原因使孕妇产生了紧张焦虑情绪，这种消极的精神因素，可以改变中枢神经系统的功能状态，造成大脑皮层与皮质下中枢功能失调，从而使自主神经功能紊乱，发生呕吐。
（3）与幽门螺杆菌感染有关：研究显示妊娠剧吐与幽门螺杆菌感染有关。妊娠时由于孕妇体内甾体激素水平增加，使细胞内液和细胞外液增加，导致体液潴留，进而可导致体液pH的改变，而胃肠道内pH改变则可诱发幽门螺杆菌感染。
（4）其他因素：本病与社会经济、遗传和饮食因素等有关。另外妊娠呕吐的孕妇其肝脏储备能力较差，对雌激素或其他代谢产物过度敏感，类固醇物质与肝脏代谢相互作用引起不规则代谢产物出现而产生催吐效应。也有认为呕吐的发生可能与维生素B6的缺乏有关。
2．病理生理 持续的恶心、呕吐所造成的体液、电解质和胃酸的丢失而导致脱水、血容量降低、血液浓缩、细胞外液容量减少、低钾血症、低钠血症、低氯血症、电解质紊乱及体重下降。营养摄入不足及摄入的营养素自呕吐物中丢失而导致营养不良，发生负氮平衡，以致血浆尿素氮及尿酸升高，出于应激机体动用脂肪组织供给能量，脂肪氧化不全，其代谢中间产物，如丙酮、乙酰乙酸等增多以及肠道碱性液的丢失。另外，钠离子丢失还或伴随HCO3—自肾脏丢失，出现代谢性酸中毒。肝脏受累，血浆转氨酶及胆红素升高，严重时发生黄疸。机体严重脱水使血液浓缩及血管通透性增加，加上钠盐丢失，不仅尿量减少而且出现蛋白尿及管型，肾脏继发性损害，肾功能受损。病情继续发展，患者可出现神经系统受累，表现为意识模糊、嗜睡或昏迷等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断——辨病与辨证要点
1．辨病要点
（1）病史：有停经史及早期妊娠反应，多发生在妊娠3个月内。
（2）临床表现：妊娠早期频繁呕吐或食入即吐，甚则呕吐苦水或夹血丝，精神萎靡，身体消瘦，目眶下陷，严重者可出现血压降低，体温升高，黄疸，少尿，嗜睡和昏迷等危象。
（3）检查
1）妇科检查：为妊娠子宫。
2）实验室检查：①血液检查：血常规及血球比容有助于了解有无血液浓缩；血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力可判定有无电解质紊乱及酸碱失衡；肝肾功能化验以确定有无肝肾受损。②尿液检查：记24小时尿量，以调整输液量。同时查尿酮体、尿比重、尿蛋白。③心电图检查：可发现有高血钾或低血钾所致心律变化及心肌损害。
2．辨证要点 辨证应着重了解呕吐物的性状（色、质、味），结合全身症状、舌脉进行综合分析，辨别虚实寒热。一般而言，食入即吐，吐出物为所进食物或痰涎，多属脾胃虚弱；呕吐酸苦水，多为肝胃不和；呕吐痰涎，多为痰湿阻滞；而呕吐血样物者，则为气阴两虚之重症。
（二）鉴别诊断
本病应与妊娠合并其他原因引起的呕吐加以鉴别，如急性胃炎、急性传染性肝炎、急性阑尾炎等。
1．急性胃炎 患病前常有饮食不洁，或进食生冷、刺激性食物，或暴饮暴食病史，起病急骤，突然恶心呕吐伴左下腹痛，呕吐物多为胃内发酵物或残渣。
2．急性传染性肝炎 患病前有与肝炎患者密切接触史。表现为：恶心呕吐，乏力，食欲缺乏，厌油腻，腹胀，肝区痛，肝功能、HBSAg、血清胆红素等血清学检查有助鉴别。
3．急性阑尾炎 转移性右下腹痛，伴有恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳病及肌紧张，体温升高和白细胞增多。
五、治疗
中医对于妊娠恶阻的治疗优势在于根据患者不同体质辨证用药，并结合情志、饮食疗法，在患者不能进食时，配合针灸、中药外敷、中药熏蒸等多种方法综合治疗以改善症状，调节机体内环境，减轻患者痛苦，保证胎儿营养。但在治疗机制方面的研究较少，且缺少行之有效的中成药。
中西医结合可提高疗效，其模式为：①根据妊娠恶阻患者的临床表现应用补液、纠正酸中毒、平衡电解质的药物静脉滴注，改善机体内环境；同时根据辨证应用中药煎剂口服降逆止呕，从而使妊娠恶阻患者主证得以改善，达到正常妊娠的目的。②对于轻、中度妊娠剧吐的患者常用香砂六君子汤、苏叶黄连汤或小半夏汤等口服，或采用专方验方、名医方剂，专事调节脏腑，平冲降逆止呕之功能，辅以西药维生素类药物，或补液治疗，同时注意饮食及精神安慰。多数患者经此调理，均能达到治愈的目的。这种疗法对母儿均无任何副作用。
（一）辨证治疗
中医用药多以补益药为主，性味以辛，甘，苦为主。多入脾、胃经。以二陈汤、四君子汤的化裁方最具代表性。主要证型的常用药物为：①肝胃不和：陈皮、砂仁、半夏、白术、生姜、茯苓、竹茹、白芍、紫苏叶、黄连、木香、黄芩；②脾胃虚弱：白术、陈皮、半夏、砂仁、茯苓、党参、生姜、甘草、大枣、藿香、紫苏梗、木香；③胃阴亏虚：陈皮、竹茹、生姜、砂仁、半夏、大枣、白术、黄精、甘草、麦冬、党参、人参；④气阴两虚：竹茹、麦冬、太子参、半夏、石斛、芦根、生地黄、乌梅、黄精、五味子、紫苏梗、桑寄生。本教材综合各家论述，简述如下：
1．中草药
（1）脾胃虚弱证
治疗法则：健胃和中，降逆止呕。
方药举例：香砂六君子汤（《古今名医方论》）
（2）肝胃不和证
治疗法则：清肝和胃，降逆止呕。
方药举例：加味温胆汤（《医宗金鉴》）
（3）痰湿阻滞证
治疗法则：化痰除湿，降逆止呕。
方药举例：青竹茹汤（《济阴纲目》）
（4）气阴两虚证
治疗法则：益气养阴，和胃止呕。
方药举例：生脉散（《内外伤辨惑论》）合增液汤（《温病条辨》）加玉竹、芦根、天花粉
2．中成药
（1）香砂养胃丸：适用于脾胃虚弱证。
（2）七制香附丸：适用于肝胃不和证。
（3）黄芪生脉饮口服液：适用于气阴两虚证。
3．针灸及其他
（1）体针：取内关、足三里、中脘、公孙等穴。平补平泻法。
（2）耳针：取胃、脾、肝、三焦、神门等穴。
（3）梅花针：叩击双侧眼睑周围、眉弓上部、前额部、两颞部、耳廓前、后颈部以及骶部。
（4）拔火罐：取中脘穴。
（二）辨病治疗
治疗原则为镇静止吐，纠正电解质紊乱及酸中毒。
1．一般治疗 安慰、稳定情绪，增强信心，消除顾虑，严重者入院治疗。
2．补充能量 禁食2～3天，每日静滴葡萄糖液及葡萄糖盐水共ml，酌情加入氯化钾，维生素B6、维生素C，合并有代谢酸中毒根据二氧化碳结合力值补充碳酸氢钠溶液，每日尿量至少达ml。
3．终止妊娠 治疗后病情不见好转，体温升高至38℃以上，心率增至次/分钟以上，出现黄疸者应考虑终止妊娠。
六、诊疗思路
妊娠恶阻诊疗思路见图6-1。
七、典型医案
患者王某，女，24岁，干部，已婚，于年4月12日，因“停经71天，恶心呕吐半个月”首次就诊。
病史概要：患者孕1产0，平素脾气急躁，易怒，孕后更甚。末次月经年2月1日。停经后查尿妊娠试验阳性，半月前因情绪波动出现恶心，呕吐，饮食少进，曾在外院就诊予葡萄糖液、维生素B6等治疗，但症状无明显改善。近几天来，每日呕吐十余次，为酸苦水，时带血丝，食入即吐，形体消瘦，双目无神，乏力，口干，发热37.9℃，尿少，大便少，3日未行，唇舌干燥，舌质红干、苔少，脉数无力。
妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体前位，如孕70天大小，活动好，无压痛，双附件正常。
辅助检查：B超示：宫内妊娠活胎。查血示：血钾3.0mmol/L，钠、氯正常。肝肾功能均正常。
辨病：妊娠恶阻。
辨证：肝胃不和，气阴两虚证。
治疗过程：就诊当日给予加味温胆汤、生脉散合增液汤（苏梗9g，竹茹10g，黄芩10g，云茯苓10g，白芍12g，太子参15g，麦冬15g，玉竹9g，桑寄生10g，干地黄20g，川厚朴9g，每日1剂，分2～3次服用。同时配合果味钾1包，3次/日，口服。服上方5天，并嘱患者暂禁食，呕吐明显减少。频服药液每日5次左右，大便已解。嘱患者可进食清淡之品，守上方再服7剂，患者呕吐基本停止，可进食，食后无呕吐。复查尿酮体（++），上方去川厚朴，再服5剂，诸症缓解，复查尿酮转阴性，血钾正常。
按语：该患者呕吐较剧烈，经西医常规处理后不能缓解，本病属肝胃不和、气阴两伤之证，治疗上除了益气养阴之外，尚需注意其原发病机，注意柔肝抑肝，同时注意腑气是否通畅的问题，腑气通畅，则胃气得降，从而取效。
八、研究难点、进展和展望
（一）难点
1．发生妊娠恶阻患者的情况各不相同，应根据临床遇到的实际情况合理选择用药。
2．常法之中注意变通，审证求因提高疗效。导致妊娠恶阻的原因较多，其发病机制复杂，这是临床治疗中的难点之一。治疗上应当分清主次因果，审因辨治。
（二）进展
1．最新研究发现研究表明妊娠剧吐主要与幽门螺杆菌感染、激素、遗传等有关，其对围生期胎儿及出生后子女都有影响，严重者导致孕妇身体状况快速下降、营养失调和脱水，最终可对母婴产生不良影响。
2．西医关于妊娠剧吐的治疗 抗幽门螺杆菌，甲氧氯普胺、昂丹司琼的中枢止吐作用，氟呱利多联合苯海拉明的镇静作用，锌硒片联合维生素B6，类糖皮质激素，全胃肠外营养，普鲁卡因联合维生素B6骶前神经封闭，胞二磷胆碱，补钾，间苯三酚等。
3．研究表明中药内服联合补液治疗妊娠恶阻较单纯西医治疗有效率更高，亦可降低复发率。中药内服不仅疗效可靠，且能减少患者的痛苦及治疗费用。但仍需要大样本的随机双盲对照试验进一步验证。
（三）展望
1．基于中医体质学说，研究妊娠恶阻的易感体质，从调理体质入手，达到“上工治未病”的目的；在妊娠恶阻治疗中，结合体质分类，采取因“体质”而异的治疗方案，达到事半功倍的疗效。
2．疗效确切的中药作用机制研究，中、西药配伍方案的研究，将是今后该领域的主要研究方向。
中西医结合妇产科赞赏
