某男，52，从4米处高空摔下，头部着地，CT诊断为“1.左额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀明显，不除外脑疝，右颞叶脑挫裂伤，头皮血肿，副鼻窦积液；2.颈椎未见明显骨折；3.右肺下叶小气囊肿，右肺少许渗出性病变；右侧第1肋骨骨折，左侧部分肋骨形态欠规则；4.肝内低密度灶，左股骨颈局部密度欠均匀”。手术治疗后体温升高，39.5℃左右，白细胞、CRP、降钙素原均下降。昏迷，发热无汗，无恶心呕吐，鼻饲饮食，入约ml，小便可，大便4次/日，水样便，约ml，无胃潴留，左脉浮取有力，右脉沉而有力。
以复元活血汤加减：
柴胡15g瓜蒌9g当归9g红花9g
甘草6g炮山甲6g酒大黄30g桃仁9g
菖蒲6g木香6g郁金6g生姜9g
大枣9g
2剂，葱白3根另煎送服配方颗粒。
约17:50服药，24小时大便ml，夜间未发热，体温波动在36.0-37.2℃之间。掰开嘴时会有对抗，无法观察舌苔。脸色出现均匀血色，阳气布散。
这个病人比较特殊，神昏，无法问诊，一些常用的判断寒热等方法及症状都没有，只能根据其他情况进行推断。从客观体征上来看，患者发热无汗，无恶寒等表现，不在太阳表；恶寒，无明显烦躁，不是阳明里证；热像一直持续，无往来寒热，也不在少阳半表半里；脉有力，也不在三阴。这个热从六经没有什么太合适的思路。那么从病因考虑的话，病人由于跌扑损伤，产生瘀血，瘀血阻滞气机，导致一个发热，从理上可以说的过去。从脉上看，脉有力，属实证，可攻。针对瘀血，那治疗大法是活血化瘀，这个没什么问题。具体应该选什么方子呢？当时脑子里出现的有桃核承气汤，通窍活血汤，复元活血汤，少林十三味总方。
先说桃核承气汤，是来自《伤寒论》，是治疗瘀热互结，下焦蓄血的一个方子。这个病人，伤在头部，虽然有大便的问题，但是大便并不是严重的不通，热像不明显；另外活血药只用一味桃仁，力量不足；没有太阳的症状，也不需要温通经脉，没有桂枝的适应症。因此，桃核承气汤被pass。
通窍活血汤。通窍活血汤出自王清任的《医林改错》，组成为赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、大枣、老葱、麝香，为桃红四五汤去掉地黄加老葱、麝香和姜枣。王清任比较有名的几个方子，通窍活血汤，血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤，少腹逐瘀汤，身痛逐瘀汤，其组成基本款是桃红四物汤，然后根据瘀血所在的不同位置，加不同的引经药。通窍活血汤，桃红四物汤的基础上加上老葱通阳，使活血药力能达头面，加上麝香开头面窍活血；血府逐瘀汤，桃红桃红四物汤基础上加四逆散，疏肝理气活血；膈下逐瘀汤，加的是膈下的药；少腹逐瘀汤，加温少腹活血药；身痛逐瘀汤，瘀血在表，在活血基础上加上解表药，把活血的力量送到体表。这个病人，创伤在头部，符合通窍活血汤的作用部位，似乎可用。但是麝香一药，临床上并不是很好找，而且价格偏贵。所以可以采用“通窍活血汤”法，在活血药的基础上加用一味葱白通阳，使活血药力能上达头面。
复元活血汤，出自李东垣《医学发明·中风同堕坠论》，治从高坠下，恶血留于胁下，及疼痛不可忍者。《黄帝针经》云：有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不行，下于胁则伤肝。肝胆之经俱行于胁下，经属厥阴少阳，宜以柴胡为引用为君。以当归和血脉。又急者，痛也。甘草缓其急亦能生新血（甘生血），阳生阴长故也，为臣。川山甲、瓜蒌根、桃仁、红花破血润血为之佐。大黄酒制，以荡涤败血为之使。气味和合，气血各有所归，痛自去矣。其病因、病机皆符合病人情况。其中有酒大黄，量很大，而病人大便偏稀，次数多。但是第一病人脉实，可耐攻伐；第二病人大便虽然偏稀且水样便，但根据护理过程中记录的鼻饲的量和大便的出量不成正比且相差很大，而舌苔腐腻，判断病人肠胃中有积滞，大肠功能受到了影响。具体的说，患者跌扑损伤导致了瘀血，瘀血阻滞气机，气机不畅，导致大肠传导功能受限；而大便的不通又进一步影响了气机的不通。因此，在这里，病人可以使用大量的大黄，一为排胃肠的积滞，二为活血祛瘀，给瘀血一个从大便排出的通路。之前以为病人大便稀水样便是类似于大承气汤的”热结旁流“，肠内有燥屎，后来发现此处判断失误。病人舌苔尚润，未见燥象，津液未受伤，不至于出现热结旁流的现象。
经过考虑，于是使用了复元活血汤为底方，加葱白，仿通窍活血汤意。木香、菖蒲，苔润，且气机不畅留有水湿，用此二味燥湿；木香、郁金，为“颠倒木金散”，开气郁、血瘀，助气机运行；菖蒲、郁金，开郁开窍，来恢复患者神志。
少林十三味总方，是早年间随意翻看《薛颠武学录》中看到的方子。在《薛颠武学录》中，有一部分《灵空禅师点穴秘诀口令》，记载人体各大穴的位置，受伤后会有什么表现，当怎么治疗，而这十三味方是其中重要的一首方剂，通治跌打损伤。从病人CT结果来看，右侧颞叶脑挫裂伤，头皮血肿，同时有右侧肋骨骨折，当是右侧颞部着力，左颞部当是一对冲伤，位置在太阳穴附近，调治方法也是以十三味方为主。十三味方组成：川芎二钱，归尾三钱，玄胡二钱，木香二钱，青皮二钱，乌药二钱，桃仁二钱，远志二钱，三棱一钱五分，蓬莪术二钱，骨碎补二钱，赤芍二钱，苏木二钱。从组成上来看，也是以治肝经瘀血为主，与复元活血汤大意相差不大。当时开方的时候，只是想到了这个方子，而不知道具体组成，因此以复元活血汤为主。后来由于主管大夫担心患者大便太稀影响水电解质平衡，不愿再给病人使用复元活血汤，便调整方子以少林十三味总方为主。但是由于患者体温平稳，主管大夫不太想使用中药，且病情稳定，把患者从ICU转入了普通病房，后续无法再用中药。
再看这个病例，以跌打损伤为病因，方用中医伤科的思路，效果尚可。但是可惜的是，没能短时间内使患者醒过来。患者由于瘀血冲心，蒙蔽心窍导致的神昏，以活血药、菖蒲、郁金开窍，没有达到预期的效果。若加上麝香、苏木，或许能达到让病人苏醒的目的，而纯的麝香虽不好寻找，但是尚有成药“麝香保心丸”，若在鼻饲汤药的过程中加上麝香保心丸，当有麝香的作用。另外病人大便偏稀，水样便，表示大肠内还挺留有不少水湿，若当时再方中加车前子、炒白术之类，或许效果会更好。不过可惜的是，与病人缘尽于此，猜想虽多却无从验证。
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