心衰患者出院后服用襻利尿剂，30天结果更佳
匹配的例患者平均年龄78岁，女性占54%。比较服用襻利尿剂和未服用襻利尿剂的患者，两组的30天全因死亡率分别为4.9%、6.6%，即襻利尿剂治疗组的死亡风险明显降低27%（HR=0.73，95%CI0.57~0.94，P=0.）（图2）。图2.有无襻利尿剂治疗的Kaplan-Meier曲线。此外，襻利尿剂治疗组的30天心衰再入院风险明显降低（HR=0.79，95%CI0.63~0.99，P=0.）（图2），但30天全因再入院风险无明显下降（HR=0.89，95%CI0.79~1.01，P=0.）。亚组分析中，出院时处方襻利尿剂治疗与30天心衰再入院或全因死亡复合终点之间的相关性，除入院肺罗音亚组、下肢水肿亚组的相关性明显更强之外，其他亚组的相关性基本保持一致。不过，经过60天随访，以上结果均没有显示出统计学差异。该研究得出结论，对于之前未服用利尿剂、因心衰失代偿而入院的老年患者，他们出院时接受襻利尿剂治疗，可明显改善30天临床结果，明显降低30天全因死亡或心衰再入院风险。这些数据为心衰患者使用襻利尿剂有短期临床获益提供了新的证据。指南：利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础
（一）慢性心衰
中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。其中对利尿剂的使用有如下建议。利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。1.适应证有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（IC）。2.禁忌证（1）从无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。（4）托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素PA4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。3.应用方法根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，具体用法见下表。根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，呋噻米的剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（IIaB）。（二）急性心衰急性心衰常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰的治疗目标包括稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。1.利尿剂的使用及选择（IB）有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米20~40mg（或等剂量其他襻利尿剂）。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。可选择推注或持续静脉输注的方式，根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。2.利尿剂反应不佳或抵抗的处理（1）增加襻利尿剂剂量；（2）静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；（3）两种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂；（4）应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（IIbB）；（5）纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；（6）超滤治疗。参考文献
1.CharlesFaselis,CherinneArundel,SamirPatel,etal.LoopDiureticPrescriptionand30-DayOut
