危重病人的ICU治疗过程中，营养支持的合适程度决定着病人的预后，中华医学会也推出了营养指南意见，但是具体操作过程中却是仁者见仁智者见智的事情，随着肠内营养操作技术的发展，也许你自己的方案就是最合适的，因为你最清楚自己病人的一切情况。
作者：TonyGe
来源：医学界急诊与重症频道
1，基本原则
转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘； 肠外营养需要超过1个月的采用PICC。2，方式的选择
--经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。 --肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。 --经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；
--经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。3，监测
（1）体重计算 理想体重 男性=50+0.91*（身高cm-.4） 女性=45.5+0.91*（身高cm-.4） （2）营养监测
（3）营养状态评价 1）体重 %IBW:肥胖 %~%IBW：超重 90%~%IBW：正常。恰当能量储备 80%~89%IBW：轻度能量储备不足 70%~79%IBW：中度能量储备不足 69%IBW:重度能量储备不足。 2）蛋白储备 严重肝，肾功能衰竭，肌酐清除率50ml/min时以下指标不准确蛋白储备评价
大量液体复苏后的白蛋白水平不准确 3）氮平衡 总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数 肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06 总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 或 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清除率50ml/min时不准确 4，营养支持计算
（1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄）
女性：+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄）
或 男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg. 2）活动因素（AF） --卧床：1~1.2 --镇静，机械通气：0.8~1.0 --非卧床，不活动：1.2 --正常活动：1.3 3）应激因素（SF） --一般性手术，无并发症：1.1 --合并感染，大手术，无并发症：1.2 --骨折：1.35 --多发性骨折，烧伤面积20%：1.5 --Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。 5）营养素要量
蛋白，脂肪，糖要量 蛋白（4cal/kg） 危重病人：1.2~2.5g/kg 占总热卡百分比：15~25% 非蛋白热卡：氮：~：1 肾衰无应激，无透析0.6~0.8g/kg/d
应激，无透析0.8~1.0g/kg/d血液透析1.2~1.4g/kg/d腹膜透析1.2~1.5g/kg/dCVVH1.5~1.8g/kg/d 脂肪（9cal/kg） 占热卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg 一般30%,避免免疫抑制 甘油三酯需减少 高血糖，胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入 Intralipid:30%~3kcal/ml;20%~2kcal/ml;10%~1.1kcal/ml
异丙酚：1kal/ml 糖 提供主要的非蛋白热卡 葡萄糖：3.4kal/g 蔗糖：4kal/g （2）TPN初始配制方案
1）每日蛋白要量 非应激状态：0.8g/kg/天
应激状态：1.0~1.5g/kg/天
2）总蛋白热卡 非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡 3）葡萄糖，脂肪乳剂量 葡萄糖（g）=0.7*非蛋白热卡/3.4 脂肪乳（g）=0.3*非蛋白热卡/9 4）液体量 25~40ml/kg,或1ml/cal 脂肪乳（g）=0.3*非蛋白热卡/9 5）电解质
6）后续调整 TPN开始后应严密监测营养状态，不断调整以达到正氮平衡为主要目的。5，肠内营养
管饲~ml水，观察胃排空及肠道运动，逐步过度到全肠内营养。无大便者给予通便药物： 床头抬高30度，避免误吸 预期管饲6周者考虑造瘘； 鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置； 鼻肠管放置失败2次，考虑胃镜下放置； 24小时均速输入，初始输注速度15~30ml/小时，之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度；
每6小时检查胃潴留，胃液潴留ml时停止营养，胃排空，2小时后原速度的1/2起始；
出现腹泻：检查粪常规，排除C，Diff感染，药物调节肠道菌群，止泻，减慢，停止肠内营养，肠内营养液稀释，降低渗透压。 评价吞咽功能，肠道运动功能； 病情趋向稳定，无须药物辅助而胃肠动力正常，将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲，并逐步过度至经口进食。6，肠外营养
中心静脉置管： %TPN； 评价胃排空及肠道运动，逐步过度至肠内营养，随肠内营养增加，等量减少TPN热卡；特殊营养制剂 --力肽--使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中，每日剂量：1.5~2.0ml/kg/天。每日最大剂量，2.0ml/kg。每ml活性药物成分：N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(约等于L-丙氨酸8.20克，L-谷氨酰胺13.46克)。通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。 --力能MCT--每0ml含豆油g,中链甘油三酯MCTg,卵磷脂12g,甘油25g，剂型规格：20%ml/7，外周静脉营养 （1）条件 --甘油三酯; --外周静脉通路良好 --能够耐受3L/天输液量 --中心静脉置管禁忌，肠内营养禁忌。 （2）要求 --氨基酸浓度10% --初始葡萄糖浓度20%,持续输注12.5% --脂肪乳2g/kg/天，总热卡60%。 --尽快转向其他方式营养。
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