“喂，您好，超声科！”
“您好，有一位呼吸困难的患者，请求床旁肺超声支援。”
好久没体验24小时了，下班点到，各位老师们纷纷挥手告别后，随着夜幕落下，进入了透着大战前夕的寂静时刻……前半夜，急诊来了位卧床、喘憋的老者。收缩压掉到70mmHg（一直在波动），氧饱和度在80%～90%波动，很快意识不清，即将插管了。这是呼吸衰竭合并循环衰竭（休克）。那么问题来了：第1问：呼衰为什么呼衰？
先来一波肺～
图1前胸壁四个区域的肺超声征象
前胸壁四个区域都是A线，除了左侧2区胸膜下出现小低回声区（图2）。图2胸膜下局限性病灶
这要么是既往梗死灶、既往肺炎留下的病灶，或者本次出现了ARDS等可能，说明不了太多问题，继续探索。图3左侧腋后线第8-9肋间肺间质浸润
由于仰卧位，呼吸急促，没法翻身探查背部。于是左肺下叶（图3）就是能探查的最低位，显示：局灶性B线、胸膜增粗、脏层胸膜和壁层胸膜之间有胸腔积液。同时，右侧也是肺下叶出现了局灶性B线。虽然背部无法探查，但可大致猜测：左侧背部肺实变，右侧背部实变或也是B线。肺部浸润跑不了，只是肺失充气严重程度问题。目前诊断：大概率是肺炎，小概率是其它原因造成的急性肺损伤导致的肺水肿（不是流体力学性肺水肿）！第2问：休克为什么休克？
此时我们来瞟一眼循环，看看循环是个什么状态。
视频1打得很歪的心尖四腔心
仰卧位+呼吸急促，勉勉强强打成这样了，凑合看吧～我们能大致发现，四个腔室不大不小（除了左房稍有点大），但是运动极不协调！考虑心脏高动力状态。首先除外了心源性休克。下腔静脉呼气末20.7mm，吸气末5.9mm，塌陷率71.5%。这种又宽又塌陷的下腔静脉，提示管腔扩张，但管壁张力很低，考虑和患者过强的吸气努力有关，可能还有管壁张力失调相关。除外了低血容量性休克。此外
肺栓塞（Aprofile+DVT+RVdysfunction）、
张力性气胸（A’profile）、
心包填塞（直接征象），三者均不存在，
暂时除外了梗阻性休克。
所以分布性休克（尤其感染性休克）应该是目前更符合的诊断。这时候还没完！进一步考虑一个问题：到底是感染性休克，通过血流波及了肺，导致了肺损伤；
还是肺感染作为首发因素，导致了感染性休克呢？
第3问：是呼吸影响的循环？还是循环影响的呼吸？
此时，一个真相悄悄浮出水面……
图4剑突下纵切面正中心偏左，胃窦近胃体切面
于肝左叶下缘，发现一个充满的胃腔！
视频2剑突下胃窦横截面和胃体部分切面
尽管幽门和胃窦看起来貌似正常，但朝胃体扫查，可见一个巨大的胃腔，内充满胃内容物，且胃窦收缩幅度几乎消失！再扫一下左侧腋中线附近的胃底切面：
视频3左侧腋中线胃底切面
依然可见胃内容物填充。
对家属进行相关病史询问，获知：患者长期卧床，吃饭饮水时常呛咳。本次入院前也是进食后呛咳，进而发热（掉血压发生在之后）。病例小结：
尽管联合心-肺超声对急性呼吸困难和急性循环衰竭（休克）的病因诊断有着较准确的提示，但其内在联系：究竟是循环破坏的呼吸，还是呼吸破坏的循环，进一步多看看，多想想，能获取更多信息。
第4问：大量胃潴留和误吸性肺炎的关系？
年的时候，我曾经参与了一个肠内营养的项目，当时阅读了百余篇相关的文献，总结了一篇超声监测胃残余量的综述，并下手操作了多个胃。发现，超声不论定性，还是定量，对胃的功能均有较好的评估价值。
这是综述中总结了近些年来，计算胃残余量的建模公式。目前最准确、最简便的，是胃肠超声大佬Perlas教授年的公式（第4个）。图片为本人课件
图中图来源于参考文献
传统胃残余量怎么测量？拿注射器，对着胃管回抽！
胃内容物回抽使患者体验感很差（很难受哇！），还容易造成营养中断、二次喂养、污染、胃内压改变引起的返流等……现在拿超声一看，是不是又无创、又便捷、又安全？？！！
图片为本人课件
图中图来源于参考文献
具体解释一下：半定量，就是不计算具体数值，仅做分级评估。（1）如果你看见的是一个空腔的胃（见图5左），则低误吸风险（胃里没东西，你误吸个啥？）；（2）如果你看见了胃内容物为液体（见图5中），右侧卧位看见，为1级，预测胃残余量（GV）＜ml；右侧卧位和平卧位均可见，为2级，预测胃残余量＞ml；（3）看见固态物（见图5右），直接3级，高误吸风险。图5(左)为本人空腹胃窦，(中)为喝了水，(右)为吃了饭
看了吧，超声的价值，极大极大极大～！
手握探头的日子，总是开心的～
作者：医院超声科赵浩天
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