我科对50例老年吞咽障碍鼻饲病人尽早进行吞咽功能训练，有效地预防了肠内营养期间吸入性肺炎的发生，保证了肠内营养的顺利实施，取得了良好的应用效果。现报道如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
选取我院老年科的病人。纳入标准：（1）病人入院当天根据MNA营养筛查量表进行营养筛查，评分24分为营养不良；（2）有饮水呛咳和吞咽困难，洼田饮水试验Ill、V级；（3）肠道功能正常，行胃管鼻饲；（4）意识清楚且病情稳定，能配合训练治疗。排除标准：（1）合并有急性感染、外伤、心肌梗死等急性应激情况的病人；（2）晚期痴呆无自知力的病人；（3）有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者；（4）真性球麻痹病人；（5）使用改变胃内pH药物者；（6）胃潴留量ml病人。本研究经过本院医学伦理委员会同意。病人均知情并签署知情同意书。
1.2研究分组
按照纳入顺序，将病人随机分为对照组和试验组各25例。试验组男17例，女8例；年龄79-岁，平均（83.0±4.8）岁；对照组男20例，女5例；年龄岁，平均（81.0±2.7）岁；试验组脑梗死9例，脑出血4例，帕金森病2例、糖尿病4例、冠心病6例。对照组：脑梗死12例，脑出血3例，帕金森病3例、糖尿病3例、冠心病4例。2组病人年龄、性别、疾病种类比较，差异无统计学意义（P0.05）。
1.3方法
2组病人置鼻胃管前均予营养指标监测，包括血清前白蛋白、转铁蛋白、血清白蛋白、体质量指数。对照组置鼻胃管后均予常规的预防肠内营养误吸的护理措施。试验组除予常规的预防肠内营养误吸的护理措施外，由经过专业培训的护士在病人鼻饲前15、30min予以吞咽功能训练。
1.3.1常规的预防肠内营养误吸的护理措施
自14号复尔凯鼻胃管给予肠内营养制剂，营养泵间歇滴入（ml/h)；使用加热装置，鼻饲时体位均采取半卧位，床头抬高30°一45°，并在鼻饲半小时内仍保持半卧位。间隔4h测定胃残留量，胃残余量ml时延缓肠内营养。鼻饲期间避免翻身拍背。根据病人的耐受度及时调整肠内营养输注量和速度。每日予口腔护理2次
1.3.2吞咽功能训练
（1）成立吞咽功能训练团队：由1名主治医师、1名康复专科治疗师和4名责任护士组成。训练前由康复专科治疗师对科室护士进行洼田饮水试验及吞咽功能训练相关知识的培训。4名责任护士轮流去康复科学习吞咽训练的操作，以确保护理人员正确掌握吞咽困难的评定及吞咽功能训练的操作方法，培训期为2个月。
（2）试验组病人由经过专业培训的护士在病人鼻饲前15、30min予以吞咽功能训练。病人取坐位或半坐位，首先进行颞颌关节按摩；接着取一冰冻的筷子进行穴位刺激，包括人中穴、承浆穴、地仓穴、颊车穴上下关、廉泉穴等；再取第二支冰冻的筷子进行口腔内冰刺激，轻轻刺激双侧峡部、软腭、舌根及咽后壁、金津玉液穴；最后进行唇舌颊部力量训练吸吮训练、空吞咽训练、喉抬高训练、呼吸和咳嗽等基本吞咽功能训练。20mi次，2次/d,1个疗程15d。
1.4观察指标
（1）观察2组病人1个月内反流、误吸、吸入性肺炎的发生率。误吸的判断：①呕吐或咳出类似营养液样物质。②鼻饲过程中病人发生呛咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物，鼻饲后2h吸痰发现痰液中有鼻饲液残留物。③口腔pH值测定，pH≤4提示误吸。吸入性肺炎判断：血像升高、反复发热。
（2）病人置鼻饲管前、吞咽训练后吞咽功能改善情况。吞咽功能判断：通过洼田饮水试验判断病人吞咽功能恢复情况。显效：吞咽功能基本恢复正常，饮水试验提高02级；有效：饮水试验提高1级，吞咽功能明显改善；无效：未达到上述标准。
1.5统计分析
使用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，对照组和试验组在肠内营养期间误吸的发生率比较行x2检验，以p0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.12组病人吞咽功能比较
经吞咽功能训练后，试验组吞咽功能有明显提高，与对照组比较，差异有统计学意义〈P0.05）。见表1。
2.22组病人误吸发生率的比较
吞咽训练后，试验组反流、误吸及吸入性肺炎的发生率明显少于对昭组差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3、讨论
吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致的进食障碍，临床表现为对液体或固体食物的摄取、吞咽发生障碍或吞咽时发生呛咳、哽噎。实施经鼻胃管的肠内营养支持是促进老年吞咽障碍病人康复的重要措施，通过鼻饲给予肠内营养支持可以保持肠黏膜细胞及其功能的完整性，防止因菌群失调而导致的肠源性感染。误吸是指鼻饲液经喉头进入呼吸道，这些物质包括唾液、鼻咽部分泌物、细菌、有毒物质、胃内容物等，是鼻饲最严重的并发症。有文献报道老年人吞咽困难致误吸的发生率约为22.2%。老年人器官功能退化，导致吞咽、咳嗽、胃肠功能减弱；合并有脑血管疾病、帕金森病、长期留置胃管病人是误吸的高发人群，而误吸后肺炎的发病率较高，严重威胁病人的生命。
有文献报道肠内营养误吸的发生率约为50%，由鼻饲不当导致的吸入性肺炎发生率为10%、43%本研究采用吞咽功能训练改善咽部肌肉的灵活性和协调性，吞咽训练技术中的温度刺激可兴奋高阈值的c感觉神经纤维，有效提高相应区域的敏感度，有助于感觉的恢复，对防止误吸有一定的作用；早期进行唇、舌和咀嚼肌等肌肉按摩及运动训练，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止咽下肌群发生废用性萎缩，呼吸道训练有助于排痰和清除异物，从而预防肠内营养时误吸、吸入性肺炎的发生。本研究结果显示，试验组吞咽功能改善明显好于对照组（P0.01），误吸、吸入性肺炎发生率显著低于对照组（P0.05），表明尽早鼻饲的同时进行吞咽功能训练，可明显减少老年吞咽功能障碍的病人肠内营养期间发生的误吸。本研究方法操作简单易行，为病人肠内营养支持提供有力保障，值得临床推广应用。
原作者：戴卉，周辰，潘晓东，王梓颖，邬小荣
原作者单位：医院干部保健科
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