“护士”如何赢得尊重？专业是前提！
无论是在面对患者的疑虑时，还是在处理医生的医嘱时，都要用你批判性的思维去审视、去解决。不推脱、不依附、不盲从！
案例
患儿，男，6岁，因“发热2天”入院。病后精神差，食欲差，大便稀、量多，小便量少，夜眠欠佳。门诊以“1.发热待查2.脑性瘫痪3.营养不良”收入。既往确诊为“脑性瘫痪”，长期卧床，无自理能力。入院查体，神情淡漠，反应一般。体温38.7℃，脉搏次/分，呼吸30次/分，体重12kg。痴呆貌，发育落后，无语言能力，不能坐、站立以及行走。营养差，皮下脂肪消失，舟状腹。
患儿入院后给予抗感染及对症治疗，患儿重度营养不良，存在高营养风险，因其拒不张口，也无吞咽动作，医嘱留置胃管鼻饲，管饲期间无返流及胃潴留现象。至住院第7天，患儿体温稳定，大便正常，鼻饲前回抽胃液时，抽出大量咖啡色液体，报告医生后拔管。试经口喂食，患儿仍拒不张口，主管医生开立静脉高营养医嘱。
既然医嘱都开了，按医嘱执行不就得了，可患儿的责任护士却不这样认为。她想，患儿入院前无吞咽障碍，管饲时无胃潴留、腹胀现象，说明其肠内耐受性良好。这种情况下进行静脉营养不仅费用高，并发症多，护理工作量大，最关键的一点是不利于患儿生理功能的恢复。那么有没有既能改善患儿的营养状况，不良反应少，又方便护士操作的方法呢？责任护士陷入了深思。
俗话说：人多力量大，还是听听其他姐妹们意见吧！于是，由责任护士提出申请，护士长同意后，科内举行了一次护理会诊。
会诊的结果如下：
1脑瘫患儿，重度营养不良，积极改善营养状况是护理工作的重点。
2患儿发热并发腹泻，加上基础疾病，更易引发水、电解质酸碱平稳紊乱，机体稳态进一步破坏，形成恶性循环，改善营养应遵循循序渐进的原则。
3经治疗，患儿体温正常，大便正常，且胃肠功能良好，经肠内营养更接近生理状况，应作为第一选择。
收集了大家的意见后，责任护士为了能说服主管医生同意施行肠内营养，她又开始寻找相关证据，在版美国危重患儿营养支持治疗实施与评价指南中找到了依据。
该指南指出：推荐首选肠内营养。无论内科、外科疾病、是否应用血管活性药物，都不应作为肠内营养的禁忌证。应尽量减少肠内营养的中断次数以达到目标喂养量（推荐）。
理论依据有了，接下来就是如何实施了。肠内营养的主要途径为经鼻胃管、经鼻空肠置管、经鼻空肠下造瘘、经鼻内镜下空肠造瘘。
小组成员一致认为患儿留置胃管期间，有咖啡色胃内容物，系胃管刺激黏膜所致，该法不宜再采用，另外的几种方法对患儿来说也不适用。
受成人吞咽障碍喂养法的启示，小组成员认可对该患儿尝试间歇经口至食管管饲(IOE)。
间歇经口至食管喂养法是在患者进食前将胃管（与留置胃管所用材质相同）经口腔插入食管上段（约25-30cm），用注食器将备好的流质饮食、水或药物等注入，注入完毕随即拔出胃管的营养供给法，呈间歇性，它不仅是替代留置胃管进食的一种手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法。反复拔插胃管不仅不会引起咽部不适及恶心呕吐，还能刺激口咽部瘫痪或麻痹的肌群从而促进吞咽功能的恢复，为临床治疗提供过渡；符合生理规律；无呃逆，出血，感染，误吸等并发症；提高了患者生活质量；操作简便。
王留根等在《间歇经口至食管管饲法对延髓背外侧综合征所致吞咽障碍病人的临床观察》中指出：（1）IOE有利于营养状况的改善，进而利于疾病转归。（2）IOE插管时的吞咽诱导有利于吞咽功能恢复。（3）IOE让存在的食管功能自身发挥作用，利于激发整个吞咽反射环路。
充分的理论依据以及全科护理人员的讨论结果令主管医生连连称赞，并立即更改了医嘱为“IOE”。
具体实施步骤
1因本院尚无儿童专用喂养管，责任护士对常用的硅胶胃管做了一些改进。取10号胃管一根（该胃管头端和侧壁各有一个开口），用剪刀在侧壁剪出数个小孔，利于食物从侧孔流出，避免返流。
2按发际到剑突的实际测量长度减去5厘米即为胃管置入长度，将头端从患儿口腔轻柔缓慢插入，轻轻转动导管，以刺激吞咽反射，当见到患儿喉部活动时，继续插入导管，插管至咽喉部时托起患儿头部。此做法的目的，可促使患儿产生吞咽反射，利于胃管通过该部位。
3下胃管过程中密切观察患儿面色、有无呛咳、心率下降等现象，以免误入气管引发窒息。
4至预期长度后，将胃管末端放入盛有生理盐水的治疗碗中观察有无气泡溢出，或抽少量生理盐水缓慢注入，观察患儿反应，如无不良反应，可将配好的流质食物经导管注入。食物灌注结束后拔出导管，用生理盐水冲洗后晾干备用。抬高床头30-45度，持续半小时后可更换体位。
5考虑到患儿长期严重营养不良，机体已适应了低供给量，故经口喂养初时，采用少量喂食法，后视患儿具体情况逐渐增加摄入量。
6在间歇喂养过程中，各班密切观察患儿的病情变化，定时检测血糖，每天测身高、体重，以观察治疗效果。
在该护理团队的精心护理下，间歇经口至食管喂养一周后，患儿可经口进食，一月后出院，无护理并发症发生。
医生护士是一个整体，但由于专业性不同，既需相互配合，又要各自独立。新形势下，国内护理事业得到了快速发展。护理人员运用专业知识解决患者的问题，是护理专业内涵的体现，也是优质护理的精髓所在。但愿我们的护理人员在工作中，不盲从，不轻信，以证据为导向，规范执业，体现护理的专业价值。
参考文献
王留根，范杰诚，王健，姜鑫.《间歇经口至食管管饲法对延髓背外侧综合征所致吞咽障碍病人的临床观察》肠内与肠外营养年5月第24卷第三期。
第六版儿科护理学
版美国危重患儿营养支持治疗实施与评价指南
曾西，王德军，王留根等.间歇口腔营养管辅助进食对脑卒中吞咽障碍患者营养状况的影响[J]，中华物理医学与康复杂志，，33(9):-
作者：刘转巧
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