蔡威
作者单位：上海交通大医院上海市儿科医学研究所上海市小儿消化与营养重点实验室
目前，我国新生儿住院患儿发生宫外生长发育迟缓（extrauterinegrowthretardation，EUGR）的情况相当普遍，即使发达地区规模较大的儿童医学中心，EUGR的发生率也高达60%[1]。Shan等[2]年报道显示，上海市4家儿童医学中心的例早产儿中，入院时胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）的发生率为26.1%，但出院时EUGR发生率为56.8%，提示早产儿住院期间的营养支持很不理想。而Clark等[3]年报道，美国例早产儿中，EUGR发生率仅为28%。
我国每年有万~万新生儿出生，严重消化道畸形的发生率为1/（~）[4]，相当数量的患儿需要手术治疗。因消化道畸形手术的患儿需要禁食，如果临床医师对营养支持的重要性认识不足，可导致营养摄入不足，发生营养不良。上海交通大医院正在进行的研究显示，例新生儿幽门肥厚性狭窄患儿以体重进行营养评价，其中42.6%存在严重营养不良。营养良好不仅是生长发育所必需，还对大脑发育格外重要。新生儿围手术期的合理营养支持对防止术后并发症、缩短住院时间起重要作用。本文就如何合理开展围手术期营养支持进行阐述。
一、肠外营养支持的途径肠外营养又称静脉营养。新生儿短期肠外营养（＜10d）可选外周静脉，给予营养液的总渗透压应＜mOsm。如果肠外营养超过10d，应考虑选用中心静脉。出生1周后的患儿肠外营养首选经外周静脉穿刺置入中心静脉导管术（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC），一般可使用几周到几个月，以上肢静脉穿刺为主，有时也可选择颈内静脉或颈外静脉作为穿刺的途径。目前PICC技术在国内已逐渐普及，且相当安全，但置管护士需专门培训。在无菌条件下实施PICC，置管后每天严格遵守护理要求，对减少导管相关的并发症起关键作用。
肠外营养的主要问题是导管相关感染和导管堵塞。导管相关感染率应控制在使用导管每天，感染率低于3次。应用导管期间如果发生不明原因的发热，应考虑导管相关感染，行血培养查找病原菌，并可以先尝试带管抗感染治疗。如果感染不能控制，应拔除导管，并继续抗感染治疗，同时剪下导管头送病原菌培养。常见革兰阳性菌感染，一般使用抗生素1~2周。如果导管堵塞，可选用链激酶或尿激酶冲洗封管，效果较好。
上海交通大医院正在进行的研究显示，年至年期间，例早产儿应用PICC治疗，平均胎龄为31.8周，平均出生体重为g，PICC平均应用时间为30d。其中60%选择贵要静脉或正中静脉，不足5%的病例因为不能选用上肢静脉而选择下肢静脉。每年导管相关并发症的发生率为2.9%~6.4%，主要是感染和液体外渗。
二肠外营养的脂肪乳剂选择专家共识认为，新生儿长期应用肠外营养时，使用非纯大豆油的脂肪乳剂较为合理。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组等[5]年修订的“中国新生儿营养支持临床应用指南”建议，新生儿使用含中长链的脂肪乳剂较为合理，因为中链脂肪酸不需要肉毒碱就能通过线粒体膜，进入线粒体内氧化代谢，而长链脂肪酸则需要肉毒碱帮助。早产儿由于肝脏酶系不成熟，合成肉毒碱能力有限，不利于长链脂肪酸代谢。
近年来，欧洲将一些新型脂肪乳剂应用于临床，包括含橄榄油或鱼油的脂肪乳剂及含4种含不同油（大豆油、中链脂肪酸、橄榄油、鱼油）的混合脂肪乳剂，但应用于新生儿的报道较少。Wang等[6]随机对照临床研究显示，早产儿行肠外营养2周后，含橄榄油的脂肪乳剂对肝脏损害的耐受性优于长链脂肪乳剂，但与中长链脂肪乳剂比较无明显差异。儿童长期应用肠外营养时，含鱼油的脂肪乳剂对肝脏有保护作用[7]。年Le等[8]报道，对79例胆汁淤积患儿进行肠外营养，将单含植物的脂肪乳剂替换为含鱼油的脂肪乳剂，患儿总胆红素、直接胆红素、C-反应蛋白、甘油三酯、胆固醇等指标均下降，而二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid，DHA）和二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）等ω3脂肪酸升高。年Reniers等[9]研究也显示，8例肠衰竭婴儿采用含鱼油的脂肪乳剂替代含植物的脂肪乳剂，起始剂量为0.5g/（kg·d），2d后改为1.0g/（kg·d），可逆转肠外营养相关的胆汁淤积，血清天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素分别于68、99和d恢复正常，且未出现生长延迟和缺乏必需脂肪酸的症状。
三、肠外营养相关肝损害（parenteralnutritionassociatedwithcholestasis，PNAC）PNAC的病因至今仍不清楚，其影响因素包括早产、肠外营养应用时间、感染、手术、高热卡摄入、高脂血症、某些疾病（如坏死性小肠结肠炎、肠闭锁）等。早产儿PNAC的发生率与肠外营养持续时间有关，肠外营养持续14~28d、29~56d、57~d和≥d，PNAC发生率分别为14%、43%、72%和85%，肠外营养持续时间越长，PNAC发生率越高[10]。上海交通大医院正在进行的研究显示，例肠外营养超过2周的非外科疾病早产儿中，PNAC发生率为6.17%（48/），男性高于女性（分别为7.63%与3.57%），差异有统计学意义；与非PNAC组比较，PNAC组胎龄较小、肠外营养持续时间较长、感染发生率高、平均每天体重增加较少。
目前采用减少脂肪乳剂的应用剂量来治疗PNAC，一般改为0.5~1.0g/（kg·d），并将肠外营养的应用方式改为循环性，而不是持续性。此外，Chen等[11]年报道，12例极低出生体重儿发生PNAC后，采用熊去氧胆酸治疗14d，可缩短胆汁淤积的病程。
PNAC的预防措施主要针对高危因素实施，例如尽可能早期肠内营养、积极预防和治疗感染（尤其是肠道感染、中心静脉或PICC有关的感染）、选用非纯大豆油的脂肪乳剂，以及降低总能量的摄入等。
四、围手术期肠内营养只要肠道有功能，就应采用肠内营养，这是肠内营养的应用原则。即使进行微量喂养，对肠道成熟也有积极意义，虽不能到达到营养新生儿的目的，但可营养肠道，对预防肠黏膜萎缩、肠道菌群变化和肠道菌群移位等均有积极意义。围手术期新生儿大多可采用肠内营养。母乳是最佳选择，如果不能提供母乳，可选用早产儿配方奶或深度水解蛋白的新生儿配方奶。肠内营养的给予途径可以经口，也可鼻胃管胃内喂养或空肠喂养。例如，食管闭锁术中可放置鼻空肠管，术后第3天即可开始肠内营养。
早产儿围手术期的肠内营养要预防坏死性小肠结肠炎，可采用微量喂养，逐步加量，只要不出现坏死性小肠结肠炎或肠梗阻等严重情况，一般不要轻易禁食。早期肠内营养期间，早产儿肠内营养常有不耐受现象，如胃潴留、腹胀等，一定要有足够耐心，根据患儿肠道耐受程度，及时调整喂养量。建议早产儿肠内营养尽可能采用母乳，必要时可联合应用母乳强化剂，有利于生长发育，并有利于促进肠蠕动、保持肠功能。此时肠外营养仍然是早产儿主要的营养来源。
参考文献（略）
声明：本文发表于《中华围产医学杂志》年第8期-页。转载请注明出处，违者本刊将依法追责。
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