重型颅脑损伤（severeheadinjury，SHI）导致患者机体处于高代谢状态，患者体内能量迅速耗竭，早期肠内营养有利于减少并发症，改善生存质量。本研究拟采用科学的方法建立SHI患者肠内营养支持临床路径，并通过探讨其对SHI患者肠内营养并发症、住院日、营养支持费用、住院费用的影响，评价SHI患者肠内营养支持路径的临床效果，以期为SHI患者肠内营养支持提供实验依据。现总结报道如下。
1资料与方法1.1一般资料
医院伦理委员会批准。年2～10月我科收治的重型颅脑损伤患者例，其中男64例，女56例，年龄20～60岁[（41.68±10.26）岁]，手术患者84例，非手术治疗患者36例。
均符合以下标准：
①入院时间在伤后12小时内；
②临床与CT证实为重型颅脑损伤，且均为闭合性颅脑损伤；
③入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～8分，且持续12h以上；
④年龄18～60岁；
⑤患者和家属依从性好，并自愿作为观察对象，填写患者知情同意书。
排除：
①既往消化道病史，严重器质性消化道疾病；
②血液病、糖尿病等内分泌疾病；
③重型颅脑损伤合并腹部外伤患者；
④癌症、妊娠及营养不良的患者。
采用随机数字表法分为传统肠内营养支持组（对照组）和肠内营养支持路径组（研究组）各60例。剔除4例生存时间4d的患者，最终对照组及研究组各纳入58例。两组患者在年龄、性另、手术与否、入院时GCS评分、急性生理和慢性健康状况评分II（APACHEII）等方面差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。
1.2营养支持方法
对照组：按传统的肠内营养支持模式进行，由主管医生、护士进行营养评估，制订及实施肠内营养支持计划。肠内营养支持实施时间、配方、步骤不做统一规定。
研究组：应用营养支持临床路径模式，由主管医生、营养师、责任护士组成，并培训临床路径知识、营养评估知识、颅脑损伤患者营养支持知识、肠内营养健康教育知识等。
营养支持按照以下路径模式执行。
第一阶段（入院第1天）：询问病史，监测生命体征、血糖、腹部体征、大便、出入量情况，大便常规和隐血实验检查。入院24小时内禁食。
第二阶段（入院第2～3天）：判断意识状态，呼吸、循环是否稳定，判断胃肠道功能是否正常（有无腹胀、腹痛、腹泻，有无胃潴留，有无消化道出血，肠鸣音是否正常）。进行生化检查。若循环稳定，综合评估胃肠功能后，开始肠内营养（采用胃造瘘/空肠造瘘/鼻肠管/鼻胃管的方式），根据血糖和肝肾功能选择营养配方，患者所需热量以30kca1/（kg·d）计算。第1日喂养量为所需量的1/4，不足部分由静脉营养补充。肠内营养液泵入的速度为20mL/h，每4小时回抽胃内容物一次，观察是否有胃潴留。肠内营养喂养时患者体位为抬高床30～40。或半卧位。观察是否有反流、误吸、腹胀、腹泻、便秘等肠内营养并发症。行肠内营养健康教育。由医生、营养师、责任护士共同参与。
第三阶段（入院4～6天）：判断意识状态，呼吸、循环是否稳定。无腹胀、胃潴留，调节速度20～40ml/h，肠内营养喂养量为所需量的1/2。以后喂养量以每日1/4的所需量递增至全量，肠内营养支持初期热量不足部分由静脉营养补充。喂养速度每日以20～30ml/h递增，最大喂养速度不超过ml/h。回抽胃内容物4小时/次，观察肠内营养并发症。行肠内营养健康教育。
第四阶段（入院第7-10天）：采用全肠道营养，观察是否有胃潴留和肠内营养并发症。监测肝肾功、血糖。行肠内营养的健康教育。⑤第五阶段（入院11天至出院）：采用全肠道营养。患者意识清楚后，可逐步过渡至经口进食流质斗流质-普食。但进食的营养物质经营养师个体化搭配，满足机体需要。
1.3评价指标
责任护士密切观察并记录肠内营养过程中反流、误吸、胃潴留、腹泻、便秘等发生情况。记录住院日、营养支持费用和住院费用。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用独立t检验；计数资料采用PearsonChi-Square检验和Fisher精确检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1肠内营养并发症发生情况比较
研究组发生反流、腹泻和便秘情况显著少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；两组发生误吸、胃潴留方面差异无统计学意义（P0.05），见表3。
2.2住院日、营养支持费用、住院费用比较
两组患者住院日、住院费用差异有统计学意义（P0.05）；营养支持费用差异无统计学意义（P0.05），见表4。
3讨论SHI患者伤后营养支持与患者的预后密切相关，而肠内营养是改善患者伤后营养状态及临床结局的重要治疗手段，已被医疗界公认为需要营养支持的危重患者的首选途径。
有文献报道，由于SHI伤后胃肠动力障碍和肠内营养欠规范等一系列问题，导致部分SHI患者不能耐受肠内营养，表现为胃内潴留增加、返流、呕吐、腹泻、腹胀及便秘等，使得肠内营养不能顺利有效实施，且增加肺部感染风险，增加ICU住院日、住院费及死亡率。
临床路径是一种为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗护理服务模式，是医疗机构里一组成员共同对特定的诊断和手术做最恰当的照顾计划，是一种跨学科、综合的整体医疗护理工作模式。
本研究采用临床路径的模式，在SHI患者伤后初期开始肠内营养，即在入院后24～48h给予肠内营养。为避免肠内营养不耐受所导致的一系列的并发症，我们的营养支持路径规定了一系列的预防肠内营养不耐受的预防措施。例如，开始肠内营养前必须对患者的呼吸、循环功能和胃肠功能进行评估，在确保患者血流动力学稳定的前期下，且胃肠功能未严重受损的情况下，再开始肠内营养。在营养实施过程中，对患者的体位做出了具体要求，即抬高床头30～40。或半卧位，此体位对预防反流、误吸有积极的作用；喂养过程中和喂养完成后，责任护士严密观察肠鸣音、腹胀、胃潴留、返流等的情况，早期发现肠内营养并发症的先兆，早期采取措施，预防并发症的发生。
本研究结果表明，研究组返流、腹泻和便秘情况的发生率低于对照组，有统计学意义（P值为0.，0.，0.）。有研究者将临床路径应用在肠内营养支持中，其研究结果与本研究一致。祝志慧等研究显示，在胃癌根治术肠内营养指导中应用临床护理路径，可以降低肛门排气时间、术后并发症。
临床路径的实施不仅有利于保证医疗护理服务质量，也有利于节约成本。据报道，将临床路径应用于SHI患者，不仅可使医疗护理标准化，提高护理质量，减少并发症的发生，增强了早期康复的作用，也减少病人的医疗费用。本研究中研究组的住院日和住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），可能因为采用临床路径模式安全、规范地对患者进行肠内营养支持，患者肠内营养并发症减少，从而缩短了住院日，降低了住院费用。
综上所述，SHI患者伤后营养支持与患者的预后密切相关，采用临床路径规范化的肠内营养支持能有效降低肠内营养并发症，能降低住院日和住院费用，从而改善患者预后和降低患者经济负担。临床路径作为以病人为中心的医疗护理服务模式，值得在SHI患者肠内营养支持中应用。
作者：谢彩霞，马青华，廖天芬，周敏，蔡王婷，李忻宇
来源：医院临床杂志
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