本研究为明确早期合理肠内、肠外联合营养在重型颅脑损伤术后的应用价值，对一组重型颅脑损伤患者应用早期合理肠内、肠外联合营养支持，而对另一组患者采取全肠外营养支持，现将2组营养支持前后的营养指标变化以及并发症发生率报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
本组重型颅脑损伤术患者共78例，按照营养支持方式分成研究组、对照组，均49例，收治时间：年12月至年9月。研究组男性26例，女性23例；年龄19～55岁，平均（31±4）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，平均（5.5±1.0）分；对照组男性27例，女性22例；年龄19～54岁，平均（32±4）岁；GCS评分3～9分，平均（5.7±1.1）分；2组患者性别分布、GCS评分、年龄等基线资料的统计学对比结果差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2纳入与排除标准
（1）纳入标准：①已经临床症状检查、影像学检查等明确诊断为重型颅脑损伤；②均有急诊开颅手术指征；③昏迷时间超过7d，无法自行进食；④临床资料完整；（2）排除标准：①合并其他重要脏器损伤者；②合并严重胃肠道疾病、代谢性疾病者；③中途退出者。
1.3治疗方法
患者术后第1天均留置胃管、连接负压瓶，注意胃管插入深度应较胃管留置测量值深入8cm，尽可能将胃管末端置入患者幽门部位；在每日鼻饲前，均监测其胃潴留量，若不足ml，则在无胃肠道状态下开始经鼻饲方式予以肠内营养支持。在鼻饲时，其头高位在30°～45°，其鼻饲后半小时保持半卧位，降低误吸发生率。
鼻饲方案应用持续输液泵均匀输注，每日12～16h，其每间隔3h检测一次胃潴留量，一旦潴留量超过ml，则暂停其鼻饲2h；根据Clifton公式计算其每日营养需求量。研究组患者应用早期合理肠内、肠外联合营养支持，而肠内营养量应从需求量1/4开始，依据其每日胃肠功能情况，以1/4营养量逐步递增，若肠内营养支持无法满足患者所需，则部分营养液以肠外营养支持方式补充，若肠内营养递增并达到营养所需后，则停止肠外营养支持；对照组患者采取全肠外营养支持方式，则依据其消化能力逐步增加其营养液，直至全量。其中，肠内营养餐为营养科会诊后配置，而肠外营养餐则采取全静脉混合营养液，其主要成分是20％中长链脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、每日代谢所需微量元素、维生素和电解质等。
1.4观察指标
①统计2组患者营养支持前后的营养状态；即在患者术后第1天、第7天分别检测其血红蛋白、血清白蛋白、总蛋白指标；②统计2组患者的并发症发生率，包括腹胀、腹泻、肠麻痹等胃肠系统功能紊乱发生率。
1.5统计学处理
应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用`x±s表示，行t检验；计数资料用%表示，行x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1营养状态
治疗前，2组患者的营养状态指标差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，研究组患者的营养状态指标总蛋白、血红蛋白、血清白蛋白水平均高于对照组（P＜0.05），见表1。
2.2并发症发生率
研究组患者并发症发生率为6％，与对照组患者并发症发生率20％相比较高，且差异有统计学意义（x2=4.，P＜0.05），见表2。
3、讨论
据报道，重型颅脑损伤急性期患者因机体过度应激，可引起严重代谢紊乱综合征，以高分解代谢为主要临床表现。然而，重型颅脑损伤患者病情危重，加上术后能量消耗巨大，营养状态较差，容易形成营养衰竭表现，影响其术后康复进程，甚至进一步削弱其免疫功能，从而引起各种严重并发症，影响患者手术治疗安全性。鉴于此，对重型颅脑损伤患者实施早期营养支持，对保证患者手术治疗有效性以及安全性、早期出院等均有临床意义。在重型颅脑损伤术后实施合理营养支持，可增强患者机体免疫力，纠正其内环境状态，改善其营养情况，并能减少并发症，促使患者早期恢复神经功能，降低围术期伤残率、死亡率。然而，关于选取何种营养支持方式，临床上尚无统一定论。
健康人的肠道不但具有消化、吸收等功能，在免疫功能、肠源性代谢与感染方面也有重要作用。有学者认为，早期肠内营养支持与人体正常生理需求相符合，可预防患者术后发生胃肠黏膜损伤，从而降低胃肠黏膜萎缩发生率。同时，早期肠内营养支持还可增加患者血清胃泌素的分泌量，促使胃肠黏膜生长、运动，清除其肠道内淤积的内容物，预防胃肠粘膜损伤，避免细菌移位，从而降低本病患者术后肺部感染等感染性疾病发生率。然而，重型颅脑损伤患者术后早期尚处于严重应状态中，胃肠功能相对紊乱，其肠道消化、吸收能力以及耐受性均下降，对肠内营养物质的吸收十分有限，加上胃肠排空明显延迟，单纯予以肠内营养支持难以满足患者能量需求。因此，笔者建议采取早期肠内、肠外联合营养支持方式，由肠外营养支持方式补充肠内营养支持不足的部分能量，在保证患者术后能量供给充足的前提下，避免因单纯肠内营养支持而引发的营养不足情况，同时降低腹泻、腹胀、食物反流等胃肠功能紊乱并发症发生率。本研究即在重型颅脑损伤患者术后予以早期胃管留置，检测其胃潴留量，结合其胃肠耐受情况，从小剂量的鼻饲方式展开肠内营养支持，可减轻患者术后早期胃肠功能紊乱使其的胃肠负担，并避免全肠外营养支持所致的胃肠黏膜萎缩、胃肠道细菌移位等不良因素。
综上所述，早期合理肠内、肠外联合营养支持用于重型颅脑损伤术后的临床效果突出，安全性高，有推广意义。
原作者：赵健，张敬超，谢海燕，李兴辉，张耀武
原作者单位：医院神经外科
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