脑卒中患者普遍存在吞咽困难，特别是脑出血、大面积脑梗死急性期患者和慢性脑血管病后遗症感染期的患者。患者进食困难不仅影响到患者液体量的摄入，同时减少了患者体内有效循环血容量，可以导致脑部缺血，诱发体内酸碱平衡紊乱，致使患者脱水或诱发胃部出血，为临床治疗带来了不必要的负担。随着营养学不断发展，发现肠内营养支持不但能改善病人营养状况，还有与抗酸药物一样有效的预防应急性溃疡的作用，因而肠内营养在脑卒中病人救治中的优越性日渐显著。
01临床资料
选择年2月1日-年12月30日N-ICU给予肠内营养的34例卒中病人，男8例，女6例；年龄39岁～78岁；平均58岁；脑梗死10例，脑出血1例，蛛网膜下腔出血3例，合并高血压病8例，合并糖尿病6例，合并肺部感染11例，其中9例病人经气管插管或气管切开行机械通气。入选患者均符合N-ICU入住标准，急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分为16～34分，进行肠内营养前病人的肠鸣音均正常，无消化道出血、呕吐、腹胀、腹泻和腹痛，但不能经口进食，根据营养风险筛查评分（NRS）≥3分，具备肠内营养适应症，均在入N-ICU24h-72h插入鼻胃管开始鼻饲。
改良B超胃窦单切面法测定MI的方法床头B超检查。将病人上身抬高45°，取上腹正中剑突下，B超探测以肠系膜上静脉、腹主动脉以及肝左叶做为标志，做胃窦切面，以ml温开水快速充盈胃腔，连续记录充盈后6min内胃窦收缩次数，以每2min胃窦收缩次数记为胃窦收缩频率，并连续测量3次胃窦最大舒张和最小收缩面积，计算胃窦面积变化△S（△S=S舒张-S收缩），△S与最大舒张面积之比△S/S舒张代表胃窦收缩幅度，ACF与ACA的乘积即为MI。
鼻饲方法：34例患者均使用一次性硅胶胃管，按常规插入胃管，进食前回抽胃液，确保胃管在胃内，如果患者生命体征平稳则开始鼻饲。根据个体化治疗原则，为每位患者选择适合型肠内营养配方，总热量给予20-25kCal/（kg?d），采用肠内营养泵连续输注的方式，依据MI制订EN泵输注起始速度，若MI0.8时，以70ml/h的速度开始EN输注，2～3d后调整为50～ml/h，喂养期间密切观察胃潴留量，4h检查胃潴留量1次，若胃潴留量≥ml，则暂停鼻饲1～2h；首日ml，2-3d逐渐达到目标量。
02
结论
01
卒中病人出现胃动力障碍的原因
神经系统的岛叶、边缘系统及下丘脑是内脏活动的调节中枢，当中枢神经系统受损时会明显地影响胃肠功能，影响胃肠粘膜血液灌注、胃肠运动和腺体分泌。
急性重症中枢神经系统病变，如脑干病变、大面积脑梗死等可引起胃肠道运动功能抑制，内脏血管痉挛，导致胃肠粘膜缺血缺氧，同时血管内皮细胞大量释放内皮素将加重胃肠粘膜缺血缺氧；加之危重症患者长时间卧床而加重胃肠动力功能障碍。
02
卒中病人出现胃动力障碍的对策
实施鼻饲时抬高床头30～45，体位调整为左侧卧位。
初始肠道功能差，采用低浓度、慢速、少量、经肠内营养泵输注，待胃肠道适应后逐渐增加营养液的浓度和剂量（具体为：采用肠内营养泵连续输注的方式，依据MI制订EN泵输注起始速度，首日ml，2-5日内达到全量；首日20～50ml/h，逐渐加量，约12～24h输注完毕）。
监测胃残余量，当胃残余量＞ml，提示有胃潴留，暂停输注或加用胃复安、吗丁啉或红霉素等胃动力药，促进胃排空，同时补充谷氨酰胺以维持胃肠道粘膜功能的完整性，预防应激性溃疡的发生，防止胃肠道的菌群易位，对于腹胀病人将营养液适当加热，同时减缓输注速度。
03
讨论
肠内营养是危重病人首先考虑的营养支持途径。它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身感染等并发症发生及费用方面较肠外营养更具优势。胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且具有免疫功能。是人体的第三屏障，只有肠道有功能，应尽量使用肠内营养支持。尽管肠内营养具有众多优点，一旦并发症发生，将导致肠内营养支持失败，甚至危及病人生命。
综上所述在对重型神经科病人进行肠内营养支持治疗时，通过严密观察病情变化，对病人进行营养状况评估，发现并分析病人的问题，采取有针对性的治疗措施，及时调整营养治疗方案，可有效避免各项治疗过程中并发症等问题的发生。
作者：金玉善王勇
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媒体编辑：李燕
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