年9月23日~26日，诺华高血压医学部举办了年国际高血压专家巡讲会。借第27届国际高血压学会科学会议（ISH）在北京召开的时机，本次巡讲会有幸邀请到了来自瑞士的MichelBurnier教授和来自法国的PatrickBrunel教授，在北京、广州、上海三医院访问活动。两位教授在巡讲过程中，就“新高血压指南的影响”、“单片复方制剂（SPC）在提高患者依从性和血压达标率的价值”以及“最佳剂量RAS抑制剂对于心血管系统的保护作用”等话题与参会中国专家进行了深入讨论。
9月23日中午，作为专家巡讲活动的第一站，在ISH大会上举办了名为“GlobalImpactoftheNewHypertensionGuidelines”的卫星会议，上海交通大医院、上海市高血压研究所所长王继光教授作为主席主持了本次会议，并发表了主题演讲。
王继光：新高血压指南的全球影响王继光教授
近期，美国和欧洲高血压指南相继更新，中国高血压指南也即将推出。王继光教授对这些指南的主要更新进行了简要介绍。
1.美国高血压指南
年美国高血压指南对高血压进行了重新定义和分类，将血压分为正常血压、血压升高、1级高血压和2级高血压。高血压的诊断标准为血压≥/80mmHg，血压水平在～/＜80mmHg即为血压升高
指南推荐有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或10年心血管疾病（CVD）风险≥10%的1期高血压患者，即应启动降压药物治疗。
图1美国高血压指南对血压控制目标值和治疗随访的推荐
此外，指南还推荐血压≥/90mmHg的患者，即可启动药物联合治疗。
2.欧洲高血压指南
既往指南不建议对高血压前期（或正常高值血压）进行药物干预，但年欧洲指南认为，如果患者已发生冠心病等疾病，其心血管危险水平很高，此时亦应予以降压药物治疗。而且，新指南对于1级高血压的降压药物治疗也做出了更为积极地推荐。
图2欧洲高血压指南推荐的启动降压治疗时机
在降压药物应用方面，新指南更加重视联合用药在降压治疗中的作用。为改善血压控制疗效与速度，推荐多数高血压患者首选SPC。其中，首推由RAS抑制剂与CCB或利尿剂的组合方案。
图3欧洲高血压指南对无并发症高血压患者的核心药物治疗策略推荐
3.中国高血压指南
调查数据显示，中国成人高血压的患病率高，但知晓率、治疗率和控制率低。相较于欧美指南，既往中国高血压指南中对于启动药物治疗的时机推荐相对较晚，且强度较低。《中国高血压防治指南年修订版（征求意见稿）》已经发布，正式版中国高血压防治指南也即将更新发布，让我们共同期待！
表1美国、欧洲和中国高血压指南对比
总之，欧美两部指南看似有很大区别，事实上殊途同归——都提倡早期干预中高危高血压患者，并提高血压达标率，最终改善患者预后。ISH上公布的新中国高血压指南征求意见稿也提出，对于血压≥/90mmHg的患者可以考虑初始联合治疗。
MichelBurnier：高血压合并慢性肾脏病（CKD）的治疗策略医院医学教授和肾内科与高血压会诊科主任MichelBurnier教授随后进行了题为“高血压合并CKD的治疗策略”的报告。
MichelBurnier教授
年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《CKD评估与管理临床实践指南》指出，肾小球滤过率（GFR）越低、白蛋白尿水平越高的CKD患者预后越差。
图4CKD患者的危险分层
年欧洲高血压指南指出，高血压患者常常合并多种危险因素，而多种危险因素的合并存在又会增加心血管风险。
图5高血压患者的心血管危险分层
高血压是肾脏损伤的关键因素之一；在肾病患者中，高血压患者可达60%以上。高血压与肾功能减退互为因果关系，即高血压可促进肾功能减退，肾功能减退又加重高血压，两者互相影响。
CKD患者发生高血压的主要机制包括：①钠潴留和体液潴留；②肾实质性疾病引起RAS激活、交感神经系统激活、一氧化氮合成和内皮介导的血管舒张功能受损；③CKD的并发症及其治疗：如继发性甲状旁腺功能亢进，使用促红细胞生成素（EPO）、钙调神经磷酸酶抑制剂等；④血管病变：如血管硬化等。
图6血压管理镶嵌理论
CKD患者高血压治疗的主要目标是降低心血管死亡率和发病率，以及延缓肾脏疾病的发展。中间终点是控制血压、降低蛋白尿和减少目标器官损害（如LVH、视网膜病变、血管硬化等）。
KDIGO指南建议，所有白蛋白排泄率＜30mg/24h的CKD患者，若诊室血压持续＞/90mmHg，应接受降压药物治疗，将血压控制在≤/90mmHg（1B证据）；蛋白尿排泄率为30~mg/24h的CKD患者，无论是否合并糖尿病，若诊室血压＞/80mmHg，应接受降压药物治疗，将血压控制在≤/80mmHg（2D证据）。
年美国高血压指南建议：同时有高血压和CKD的患者，应接受治疗，目标血压/80mmHg[I,（SBP，B-R；DBP，C-EO）]；同时有高血压和CKD的患者(CKD为3期或以上，或者1期/2期伴白蛋白尿)，使用ACEI治疗是合理的，以减缓肾脏疾病进展（IIa，B-R）；同时有高血压和CKD的患者(CKD为3期或以上，或者1期/2期伴白蛋白尿)，如果不能耐受ACEI，使用ARB可能是合理的（IIb，C-EO）。
年欧洲高血压指南建议：①糖尿病或非糖尿病CKD患者，诊室血压≥mmHg时应给予生活方式建议及降压药物治疗（I，A）；②糖尿病或非糖尿病患者：推荐收缩压降至~＜mmHg（I，A），应根据患者的耐受性、对肾功能和电解质的影响给予个体化治疗（IIa，C）；③在降低白蛋白尿方面，RAS抑制剂较其他类降压药物更有效，并推荐作为合并微量白蛋白尿及蛋白尿患者治疗方案的一部分（I，A）；④推荐RAS抑制剂联合CCB或利尿剂作为初始治疗（I，A）；⑤不推荐两种RAS抑制剂联用（III，A）。
对于高血压患者的药物治疗策略，年欧洲指南建议：①推荐初始两药联合治疗，优先推荐SPC，除外衰弱的老年患者以及低危的I级高血压患者（尤其收缩压＜mmHg）（I，B）；②两药联合疗效不佳时，可采用RAS抑制剂+CCB+利尿剂的三联治疗（I，A）；③对于三联治疗血压仍未控制者，应加用螺内酯，不能耐受者加用其他利尿剂，如阿米洛利或较高剂量的其他利尿剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂（I，B）；④不应联合两种RAS抑制剂（III，A）。
图7高血压合并CKD的药物治疗策略
Burnier教授总结道，在CKD患者中，心血管并发症很常见。血压＞/90mmHg的患者应接受治疗，目标收缩压为~mmHg；如果患者耐受，严重蛋白尿患者的目标血压应该更低。
由于RAS抑制剂同时具有降低血压和减少蛋白尿的作用，推荐将其作为一线治疗用药。通常用单片复方制剂治疗以便达到血压目标，ARB+CCB联合治疗非常有效且耐受性良好。
PatrickBrunel：RAS抑制剂的最佳剂量以及对于多风险因素高血压患者的器官保护PatrickBrunel教授
现任教于斯特拉斯堡路易斯巴斯德大学的PatrickBrunel教授指出，新近发布的高血压指南，无论是美国高血压指南，还是欧洲高血压指南，抑或刚刚发布的《中国高血压防治指南年修订版（征求意见稿）》，均建议：①尽早启动降压治疗，且目标血压较低；②将RAS抑制剂作为治疗基石；③尽早使用SPC；④从自由组合转换为SPC，以提高依从性和耐受性；⑤如果单药治疗不能在4~12周内控制血压，及时转换为SPC。
图8RAS抑制剂与心血管和肾脏保护
年Lancet上发表的一项系统回顾和荟萃分析显示，收缩压每降低10mmHg，主要心血管风险降低20%，冠心病风险降低17%，卒中风险降低23%，心衰风险降低28%，肾功能衰竭风险降低5%，全因死亡风险降低13%。
Val-PERFECT研究结果显示，相较于80mg缬沙坦，mg缬沙坦能进一步使收缩压及舒张压降低，使血压达标率提高至60%以上。这提示，中国高血压患者使用mg缬沙坦非常有效。
MARVAL研究结果显示，在2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者中，与氨氯地平组相比，缬沙坦组的降压幅度相同，尿白蛋白排泄率（UAER）显著降低，恢复至正常白蛋白水平的患者显著增多，且对正常血压和高血压亚组患者UAER的作用相似。
DROP研究显示，大剂量缬沙坦比常规剂量能更显著地降低UAER。
图9DROP研究结果
EXPLOR研究证实，RAS抑制剂+CCB与β受体阻滞剂+CCB的降压效应完全相同，但中心动脉压下降更明显，动脉弹性改善更显著。对非糖尿病性肾病1~2期患者，RAS抑制剂+CCB能够显著降低尿白蛋白排泄水平，有良好的护肾作用。另外，RAS抑制剂+CCB较单药还能有效提升肥胖高血压患者的胰岛素敏感性、降低胰岛素水平。
目前，缬沙坦是证据最丰富的ARB，可实现心肾事件链全程保护。
图10RAS抑制剂与心肾事件链
Brunel教授认为，高危高血压患者应尽早接受治疗，并设定较低的血压目标值。RAS抑制剂是高血压患者长期靶器官保护的基石，有助于良好的预后；相较于增加单一药物的剂量，联合使用作用机制互补的降压药物更为重要；固定剂量的联合用药有助于改善治疗依从性。
保护高血压导致的器官损伤，通常需要更大剂量的RAS抑制剂。RAS抑制剂的最佳剂量，取决于患者的心血管风险分层和合并症。缬沙坦mg除带来稳定的降压效果以外，还能作为最佳剂量带来更好的远期靶器官保护效果，更适用于合并多种心血管危险因素的患者。
广州、上海巡讲会回顾9月25日下午，Burnier教授和Brunel教授访问了南方医院（下称“医院”），医院的心内科、肾内科，并进行学术讲座。医院及周边医院共有余名医生参与了讲座，两位专家还共同参与了医院“高血压防治中心”的授牌活动。
两位专家与众人合影
当晚19点，巡讲会广州站在广州粤海喜来登酒店举行。该场巡讲邀请到医院心内科林展翼主任作为会议主席，医院麦炜颐主任作为交互传译。适逢中秋节后第一个工作日，仍有80余名广州本地医生与10余名外地医生下班后赶来参会，可见各位医生对于与外国知名专家当面学习交流的热情。
9月26日下午，Burnier教医院，医院肾内科主任余晨主任的带领下，参观了肾内科病房与腹透、血透室，并与肾内科十余名医生进行了学术交流。余晨主任还特地准备了两名典型病例，与Burnier教授进行了病例讨论，并交换了诊疗思路。
Burnier医院肾内科医师合影
26日晚，巡讲会上海站在上海凯宾斯基大酒店如期举行。该场巡讲医院肾内科郝传明主任作为会议主席，朱彤莹主任作为交互传译。虽然已经是最后一站，现场依旧爆满，两名外国专家一如既往的持着饱满的热情，与现场参会专家进行了积极的讨论。
Burnier教授在会议中提到，初始联合治疗相对于初始单药治疗，可大大提高血压控制率，并可使血压更快达标。与自由联合相比，SPC可以简化治疗、增加依从性、改善患者耐受程度并适当降低医疗费用。虽然一定程度上自由联合更加灵活，但多种剂量组合的SPC也具备一定的灵活性。为了提高患者依从性，医生要尽量要让治疗简单化，尽量采用单片复方制剂。要记住，“给的片剂越多，病人最终吃进去的可能越少”。会议直至晚上九点半才因为时间原因不得不结束，为本次巡讲会画上了完美句号。
本次巡讲会累计共有+临床医生参与了与两位专家的面对面交流。为了让更多不方便赶来的外地专家能参与学习，医学部还对每一场巡讲同时进行了网络现场直播，本次专家巡讲累积有+人次观看了各场次巡讲的网上直播。国际专家巡讲会这一中外交流平台的搭建，使得中国医生有了了解国外高血压治疗现状的窗口，并同时能更深入的认识相关药品的优势。
医脉通赞赏
