陈肖
浙大二院急诊医学科
浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室
浙江省急危重症临床医学研究中心
国家创伤区域医疗中心(建设)
摘要目的：对超声在上下气道的临床决策、干预和管理中新的和不断扩大的作用进行最新概述，这对临床医生具有临床相关性、最新性和实用性。方法：这是一篇经过结构化Medline文献检索的叙述性文献综述。结果：超声检查可用于预测麻醉诱导期间的气道困难，评估胃是否排空或胃内容物是否有吸入性风险，在困难的气道管理之前定位重要的环甲膜，在清醒插管时进行神经阻滞，确认气管或食管插管，便于气管切开时定位气管环。超声是术中和急诊诊断气胸的极好的诊断工具。它还可以诊断和治疗间质综合征、肺实变、肺不张、胸腔积液和鉴别妊娠期间急性呼吸困难的原因。在超声引导下进行操作可以提高患者的安全性，例如胸腔穿刺、血管穿刺，并通过量化残余气胸量来指导拔除胸管的时机。结论：超声检查与上呼吸道和下呼吸道的实际操作相结合有很多优势。越来越多的证据显示了它的好处。关键词：气道管理；插管；气管内的；气管切开术；气胸；超声本内容较长，遂分2部分推送第一部分：超声在气道管理临床决策和干预中的应用(一)PS：今日推文最后一条为合并版，欢迎点击收藏！一、引言二、材料与方法三、结果与讨论.超声与空气
2.气道管理相关结构的超声显像
3.临床应用
3.~3.2（略）详见：超声在气道管理临床决策和干预中的应用(一)
3.3肺部病变评估超声显示的最常见的肺病变大致可分为以下内容:气胸、间质综合征、局灶性B线、肺实变、肺不张和胸腔积液。3.4气胸一般来说，在诊断气胸，尤其是排除气胸方面，超声是比常规胸部X片更好的诊断工具。在meta分析中，与胸片（分别为39.8-50.2%和99.3-99.4%）相比，超声检查在诊断仰卧位患者气胸方面的敏感性为78.6-90.9%，特异性为98.2-98.4%。有四种不同的特征性超声征象用于诊断和排除气胸：肺滑动、B线、肺搏动和肺点。当诊断气胸时（图4），特征性征象可分为这三类：排除气胸的表现；
提示气胸的表现；
诊断气胸的表现。
下面将对这三种类型进行详细讨论，图5给出了一种利用超声诊断气胸的方法。该方法可用于大多数临床环境和场景，即使在创伤中可能使用一种更简单的方法，包括肺滑动的存在与否。排除气胸的征象：只有当两层胸膜相互接触时，才能看到肺滑动和B线。在仰卧位患者中，胸膜腔内的任何游离空气都会上升并积聚在前胸壁下方。因此，当扫描仰卧位患者胸部的前表面时，肺滑动或B线的存在排除了检查侧的气胸。在插管患者中，如果管子不慎被放置在主支气管中，那通常能够在不通气的肺中看到一种叫做“肺搏动”的现象。肺搏动可视为胸膜线的离散运动，与心跳同步。这是由于心脏运动传递到肺和胸膜。只有当两层胸膜相互接触时才能看到肺搏动，因此肺搏动的存在也排除了气胸。提示气胸的征象：当气胸存在时，脏层胸膜与壁层胸膜不相接触，肺滑动消失。肺滑动的缺失不是气胸独有的，因为当胸膜粘连、肺大疱、呼吸暂停或意外对侧主支气管插管时，肺滑动也会缺失。在创伤患者中，这些伴随的情况可能是极其罕见的。一些研究已经证实，非插管、自主呼吸的创伤患者前胸无肺滑动可作为气胸的诊断征象。然而，在插管患者或可能存在潜在肺部疾病的患者中，肺滑动的缺失并不具有诊断价值，但提示临床医生仍应考虑气胸的诊断。诊断气胸的征象：当患者处于仰卧位时，胸膜腔中的任何空气都会上升到胸部前表面的下方。根据气胸的大小，两层胸膜之间可能在侧面或后方没有空气而在这些区域存在肺滑动。两层胸膜接触区域和胸膜之间有空气的区域之间的边界将随着病人的呼吸而移动。利用超声，可以直接看到两侧胸膜之间从无空气到有空气的变化。如果超声探头放置在这样的过渡区，在患者呼吸周期中将看到超声图像从肺滑动变为无肺滑动。这个转变点的可视化被称为“肺点”，被认为是气胸诊断的特异性征象。当患者处于仰卧位时，可使用以下方法找到肺点：将探头放置在患者的前胸壁上，位于肋间纵轴上。如果存在肺滑动，可以排除气胸。如果没有肺滑动，则探头在肋间隙上旋转至水平轴。然后，探头沿肋间隙逐渐向外侧和后方移动。如果发生变化（从没有肺滑动到有肺滑动），则已确定肺点。并非所有气胸患者都有肺点；因此，通过观察肺点检测气胸的灵敏度低于观察无肺滑动的灵敏度。气胸的量化：肺点在胸部的相对位置理论上可以用来量化气胸的大小。它位于较小气胸的前部，如果气胸较大，则更靠近胸部的后表面。研究表明，超声可以充分量化大气胸和小气胸，但不能量化中等大小的气胸。值得注意的是，在已发表的关于肺超的共识文章中，并没有就肺超是否能够准确量化气胸达成共识。因此，尽管肺超诊断气胸的准确性已得到确认，但关于如何使用肺超定量诊断气胸以及同步辅助成像(如胸部X片或CT)的作用，尚未建立循证指南。笔者认为，对于临床表现为气胸的危重患者，肺超检查结果符合此诊断，应立即进行胸腔置管引流，而不是等待进一步影像学检查。在肺超显示气胸征象的稳定的患者中，应该等待其他影像结果，以便在开始治疗前确定气胸的大小。尽管使用肺超对气胸大小的量化存在争议，但已有研究表明，肺超是监测气胸量是否增加或减少的可靠工具。图4.气胸：a:将探头放置在前胸肋间隙的纵轴上；这是预计胸腔中气体所在的区域。b:如果存在气胸，胸膜线仅代表壁层胸膜，因此无法观察到脏层胸膜的运动，也不存在肺滑动。c:在M模式中，肺滑动的缺失将表现为“平流层征”，只由水平线组成。图5.基于肺超的气胸诊断与排除流程。首先应该在前胸寻找排除气胸的征象(肺滑动，肺搏动，B线)。如果这些都不存在，则应逐渐移动探头寻找肺点，以确定气胸的诊断。如果这两种征象都没有出现，就需要进一步考虑，因为气胸既不能排除也不能排除。在既往健康的年轻患者中，如大多数创伤患者，仅肺滑动缺失就足以诊断气胸。在这类患者中，如果所有征象都不存在，则属于气胸。相比之下，已知肺部疾病或既往胸部手术的患者可能有多种原因导致肺滑动缺失。在这些患者中，所有征象的缺失既不能用来确定是否存在气胸，也不能用来排除气胸，应进一步进行影像学检查，以确定气胸是否存在。3.5间质综合征(IS)间质综合征的存在对于心源性肺水肿的诊断具有非常高的敏感性，但不具有特异性。后者是因为许多其他情况也会导致间质综合征，例如非心源性肺水肿、溺水、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、双侧间质性肺炎和间质性肺病。与CT相比，肺超可以准确定位肺叶中的间质综合征。通过系统扫描两个前区、两个侧区和三个后区，符合以下两个条件可以定义为间质综合征：（）扫描区阳性，即两条肋骨之间的纵向平面上存在三条或三条以上的B线（图6）；（2）扫描前胸和侧胸时，每一边至少有两个区呈阳性。后表面的任何发现都不包括在间质综合征的定义中。图6.多条B线。a：探头纵向放置于肋间隙上。b：B线（箭头）是一种强高回声、激光样的垂直线，源自胸膜并延伸至视野底部而强度不降低。B线与肺滑动同步运动。心源性IS：心源性肺水肿是急诊科或重症监护病房急性呼吸困难患者的常见病因。B线的位置通常受重力的影响，因此在后胸和侧胸比前胸更明显。胸膜线应正常且完整。B线在心源性肺水肿中具有高度动态性。由于其检测IS的高度敏感性，肺超上未发现IS可排除心源性肺水肿。也有人建议，B线缺失可作为排除心源性休克的一种快速方法。在心源性和非心源性IS中，B线总数的变化是一种很有前景的监测工具。如果计算诊断性肺超检查时所见的B线总数，则总数似乎与肺动脉收缩压、肺血管阻力、血管外肺水和预后相关。非心源性IS：IS已在各种间质性肺病、ARDS、肺炎和非心源性肺水肿中报道过。通常，在许多情况下，B线的位置并不遵循重力规则。胸膜线可能会出现增厚和破碎，肺岛可能没有B线，并且可能会看到胸膜下实变。在其他因体液超负荷和肾功能衰竭引起的肺水肿病例中，肺超的结果与心源性肺水肿的结果相似。因此，当检测到IS时，可以加做心超来确定IS是否为心源性。尽管肺超对检测心源性肺水肿具有很高的灵敏度，但CT对检测导致非心源性IS的许多病因，尤其是间质性肺病仍具有更高的灵敏度。因此，正常结果的肺超不能用于排除间质性肺病等疾病，仍应考虑加做CT，因为它在这些疾病的诊断、分期和监测中具有关键作用。3.6局灶性B线出现多条孤立的B线可能是正常的，也可能是病理征象。在胸部影像正常的患者中，2–28%的患者在下外侧肋间有多条B线。在肺组织局部密度增加的任何疾病中，也可以看到具有多个B线的局灶区域，例如下叶肺炎。如果密度增加，肺组织充满液体，肺超将表现为肺实变（见下节）。局灶性B线的其他原因包括肺炎、肺不张、肺挫伤、肺栓塞、胸膜疾病和恶性肿瘤。3.7肺实变肺实变最常见的原因（图7）是肺炎和肺栓塞。肿瘤通常在超声上有相似的表现，这也是本节提到肿瘤的原因。肺超能够确认或否定气胸、IS和胸腔积液的存在。肺超可以看到肺实变，但由于肺超不能显示整个肺表面，且肺实变不一定累及胸膜，所以肺超不能排除肺实变。因此，肺超可以准确诊断肺炎、肺栓塞、肺挫伤和肺/胸膜肿瘤，但正常的肺超不能排除这些情况。使用不同的模式，肺超可以让临床医生区分出不同的肺实变原因。在一项对胸膜炎性胸痛患者的研究中，胸片检查正常，肺超可以检测到大部分纳入患者的“放射阴性”肺实变。因此，对于胸膜炎性胸痛和胸片正常的患者，肺超是一个基本的诊断工具。即使在危重患者中，肺超检测肺实变的可行性为99%，且与CT具有良好的相关性。评估肺超在不同类型肺实变的检测和鉴别诊断方面的观察者间和观察者内一致性的研究很少，这一领域需要在进一步研究。表总结了不同类型肺实变和肺不张最常见的特征性超声表现。在上述情况下，超声表现可能有所不同；因此，表中的特征应被视为一个粗略的指导，而不是一个全面的清单。图7.a：实变。弥漫性实变，有边界，外观类似肝组织。实变时可见支气管充气征(箭头)。b:肺栓塞引起的肺实变。胸膜线下方清晰的低回声实变(PE)，无支气管充气征。c:肿瘤。在胸腔积液（Ef）的下方，可以看到一个相对清晰的肿瘤（T），位于表面和肺组织内.d:一位左胸遭受钝挫伤的患者的超声图像。肺超显示多处肋骨骨折和位于脾脏（Spl）上方的肺挫伤（Lc）。肺炎：肺炎的特征性超声表现为弥漫性低回声肺实变。实变内可见的支气管充气征是肺炎性肺实变的一个非常典型的表现，通常在其他原因引起的肺实变中不可见。肺实变时支气管充气征呈点状或线状高回声结构。在肺超诊断肺炎的多中心研究中，敏感性为93.4%，特异性为97.7%。在儿童中，肺超诊断肺炎的准确性使其成为常规胸部X片检查有前景的替代方法。在急诊科，肺超被用来区分病毒性肺炎和细菌性肺炎。肺超也可作为肺炎的随访工具。肺栓塞：对肺超诊断肺栓塞能力的meta分析显示，其敏感性为80%，特异性为93%。典型的实变为低回声、三角形/圆形、边界清楚的肺实变区，大小从毫米到几厘米不等。肺栓塞患者平均有2-3个可见的肺实变区域，并经常有胸腔积液。在一项针对临床怀疑肺栓塞患者的多中心研究中，采用肺超诊断肺栓塞提出了以下诊断标准：确诊肺栓塞：有两个或两个以上特征性的三角形或圆形基于胸膜的病变
很有可能肺栓塞：一个典型的病变伴有相应的少量胸腔积液
可能肺栓塞：非特异性胸膜下病灶5mm或仅单侧胸腔积液
肺超应如何或可以如何与其他诊断方法（如CT和通气灌注扫描）结合使用，仍有待确定。如果肺超检查结果提示/诊断肺栓塞，则应进行补充检查。如果肺超检查结果正常或无诊断性，是否应进行其他检查取决于临床上是否怀疑肺栓塞。尽管肺超在肺栓塞诊断中的确切作用尚待确定，但它可能与急诊科的初始推测诊断一起发挥作用。当有呼吸道症状的急诊患者系统地使用重点肺超检查时，除了诊断其他疾病外，肺超还应去识别肺栓塞患者，否则会被漏诊。使用超声心动图评估右心室在肺栓塞患者中具有重要作用。在紧急情况下，超声心动图可以用于评估大多数危重患者是否需要开始溶栓治疗。在患者的随访中，超声心动图用于评估长期并发症，如肺动脉高压的发展。尽管超声心动图是评估治疗和预后的重要工具，但其诊断肺栓塞的准确性有限，因为约一半的肺栓塞患者超声心动图表现正常。同样，超声检查下肢深静脉对这些患者的诊断准确性也有限。在最近发表的研究中，对一组怀疑有肺栓塞的患者和一组未经选择的有急性呼吸系统症状的患者进行了心脏、肺和深静脉超声的综合评估。超声对三个部位的肺栓塞征象的联合评估具有高灵敏度（90.0–00%）和特异性（86.2–88.9%）。这种通过超声检查来评估起源部位(深静脉)、路径(静脉循环/心脏)和最终靶区(肺)的方法可能是有用的。肺挫伤：当使用肺超观察肺挫伤时，可将其视为局灶性间质综合征区域或肺实变区域。在实变的肺组织中可以看到支气管充气征。在两项小型研究中，局灶性B线增多或肺实变是肺挫伤存在的超声指标，与CT相比，肺超诊断外伤患者肺挫伤的敏感性为86–94.%，特异性为96.–97%。在这两项研究中，肺超的诊断能力都优于传统的胸部X片检查。从理论上讲，肺超应该能够使用类似于在重症监护室中监测肺炎和肺复张操作所描述的方法来估计肺挫伤的程度。据我们所知，还没有任何研究能够解决这个问题；因此，肺超能否对肺挫伤患者作出决策仍有待研究。肿瘤：超声检查肿瘤的表现差异很大。最常见的是低回声结构，但也有等回声和高回声肿瘤。肿瘤也可能具有低回声、等回声和高回声区域混合的不均匀外观。肿瘤的边界可能相对清晰，也可能是弥漫性的。肿瘤坏死可用肺超显示。近结构浸润性生长的征象有助于确定恶性肿瘤的诊断。肺超似乎比CT能更好地诊断周围肿瘤的侵袭。超声/CT引导下的活组织检查通常用于确认诊断和确定恶性肿瘤的类型。超声可作为肺癌分期的一部分。不典型肺实变：有些肺实变不符合上述任何一种。使用多普勒、能量多普勒、频谱分析和超声造影(CEUS)进行更专业的肺部超声检查有助于确定肺实变的类型。表：肺不张常见的超声表现和肺挫伤的常见原因病变回声边界支气管征其他肺炎高回声不清a存在气管充气征/肺栓塞低回声锐利无三角形或圆形可能存在多个病变常有少量胸腔积液肿瘤低回声b不清/锐利无可能存在异常血供可见长入器官或器官破坏可见异常解剖结构肺挫伤高回声不清a可能有支气管充气征/压迫性肺不张高回声锐利无楔形有邻近的胸腔积液“水母”征吸气过程中可能出现再通气阻塞性肺不张高回声不清a存在支气管充液征无或有少量胸腔积液吸气时无再通气a:如果肺的较大区域受到影响，例如整个肺叶，则分界看起来很清晰，与解剖结构相对应b:肿瘤最常是低回声，但也可能出现高回声或有不同回声区域3.8肺不张肺不张时，肺组织完全不通气。肺不张的特征性超声表现为均匀、边界清晰的高回声肺实变。与肺炎相比，没有可见的支气管充气征。由于通气，在呼吸周期中，肺实变的大小可能会有所不同。压迫性肺不张常合并胸腔积液。不张的肺组织常漂浮在胸腔积液中，使得它由于通气和心跳而出现特征性的运动。移动性肺不张也被称为“水母征”或被比作挥舞的手。阻塞性肺不张时，肺部充满液体而不是空气。超声表现与肺实变相同，重要的区别在于可见支气管充液征而非支气管充气征。支气管充液征表现为低回声圆形区域或类似血管的管状结构。超声多普勒可用于鉴别液体支气管充液征和血管。3.9胸腔积液胸腔积液（图8）在超声检查中常显示为位于脏层胸膜和壁层胸膜之间的暗性无回声区域。肺超无法准确估计积液是渗出液还是漏出液。肺超也不能排除肺炎旁积液或脓胸。因此，在不明原因的胸腔积液中，肺超不能代替诊断性胸腔穿刺。然而，在诊断性胸腔穿刺结果出来之前，一些特征性的超声检查结果可以作为指导。漏出液通常表现为均质和无回声。渗出物通常也是无回声的，但如果胸腔积液的密度增加，如血液凝固、脓液或乳糜胸，则表现为低回声。有时可以看到高回声颗粒（也称为“浮游生物”或“漩涡征”）漂浮在渗出液中。这一发现几乎只见于渗出液，在一项研究中被证明是恶性胸腔积液的前兆。在脓胸或复杂的肺炎旁积液的情况下，使用肺超经常可以看到液体内的分隔和可能的胸膜增厚。然而，在恶性和慢性胸腔积液中也可以看到分隔和胸膜增厚。胸腔积液中存在分隔对治疗和引流的选择有很大影响。肺超在检测分隔方面优于CT，因此是胸腔积液患者评估和后续治疗的关键检查方式。图8：胸腔积液。a:将探头纵向置于最可能有胸腔积液的肋间隙上。b:胸腔积液在超声检查中常显示为位于脏层胸膜和壁层胸膜之间且位于肝脏或脾脏上方的暗性无回声区域。压迫性肺不张也经常存在。3.20阻塞性肺疾病在绝大多数情况下，患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘的患者在病情恶化期间的肺超表现均正常。尽管肺超不能诊断阻塞性肺疾病，但它在排除并发症和其他相关疾病方面起着关键作用。3.2超声使用于其他场景在院前环境下有许多关于肺超的研究，并显示出相似的诊断间质综合征、确认或否定肺水肿和验证气管内插管的能力。便携式超声机几乎可以携带到任何地方，这使得肺超可以作为一种独特的评估工具，用于海上、山区甚至外太空的呼吸系统急症。3.22超声引导的操作目前大多数指南建议，只要有可能，胸腔穿刺术应在超声的指导下进行，因为与传统的胸腔穿刺术相比，其并发症的数量明显减少。超声引导下经胸肺穿刺活检是目前常规应用的方法。肺超在排除侵入性手术（如活检、引流或放置中心静脉导管）后的气胸方面也是如此。在有气胸的创伤患者中，气胸大小的量化可用于预测是否可以安全地拔除胸管或是否应该继续胸腔引流。作为胸外科手术前的一个辅助，对外科医生预期切口区域的肺超检查可以诊断和排除胸膜粘连。如果存在肺滑动，则预期手术部位没有胸膜粘连。如果没有肺滑动，应怀疑粘连，切口应选择别处。呼气末正压后的肺复张可用肺超评估。在一项小型研究中，自主呼吸试验期间通气量变化的量化似乎能够预测拔管后的呼吸困难。3.23扩展的创伤重点超声评估法（EFAST）FAST（创伤重点超声评估）是诊断创伤患者心包和腹腔游离液体的一种简单、快速、安全的方法。许多研究表明，肺超在诊断创伤患者气胸和血胸方面优于常规胸部X片，促使带肺超的EFAST的实施，以更快更好地诊断气胸和血胸。进行EFAST时，应遵循ABCD（气道、呼吸、循环和残疾）原则，从肺超（B原则）开始，然后是FAST（C原则）。为了节省时间，在进行EFAST时仅使用低频腹部探头是有利的，因为高频探头的最大穿透深度仅为2-5cm，不能用于腹部超声检查。最好在60秒内完成快速检查。EFAST应在最长90-20秒的时间内完成。与任何其他床旁检查一样，EFAST只是一个快速检查，持续评估患者的临床状况并在发生变化时重复EFAST非常重要。利用现代化、先进的和移动的设备，可在院前实施EFAST。这是有利的，因为它不仅可以适当启动院前治疗和适当的接收设施，还可以向接收的创伤救治中心提供基本信息，这些信息将影响如何以最佳方式运送病人的决定，例如通过救护车或直升机，为创伤救治中心赢得宝贵的时间，为创伤患者的到来做好准备，并计划必要的治疗，如急诊手术。3.24确认胃管放置在重症监护室进行的腹部超声检查在平均（中位数，范围）24分钟（,53）内检测到鼻胃管的正确胃内放置的灵敏度为97%，而放射检查（00%灵敏度）所需时间更长，为80分钟（3,）。因此，床边超声检查是确定鼻胃管位置的敏感方法，可以很容易地教给ICU医生。对于超声检查后仍不确定的病例，应常规保留放射检查。急诊医师通过超声检查也成功证实院前插入胃管进行胃减压。用于治疗严重食管静脉曲张出血的三腔二囊管有相当多的并发症，包括死亡，据报道是由于食管内胃囊意外膨胀导致食管破裂。胃超声检查有助于快速确认正确放置。如果无法直接看到管子，则通过胃部管腔（而非胃囊）打入50ml空气应可在胃内形成特征性的有回声的气泡束。胃球囊在直接超声控制下缓慢膨胀，通常在胃内呈不断增大的回声圈。3.25成功拔管的预测当超声探头放置在环甲膜上并在喉部横切面观察时，发现四名出现拔管后喘鸣的成人患者与没有出现喘鸣的患者相比，其空气柱明显变窄;这些结果需要在更大的研究中进一步评估。我们对在内科重症监护室接受机械通气的插管患者的呼吸力进行了评估。探头分别沿右腋前线和左腋后线放置，用于测量肝脏和脾脏的纵向位移。预测成功拔管的膈肌移位的临界值为.cm。测量的肝脏和脾脏位移被认为反映了呼吸肌的“整体”功能，该方法被认为是呼吸肌耐力的良好参数和拔管成功的预测指标.3.26超声指导下的妊娠期急性呼吸困难管理妊娠期使用肺超很有吸引力，因为它没有电离辐射。其安全性和无创性是诊断患者急性呼吸衰竭的重要依据。妊娠期呼吸困难可由继发于哮喘的非心源性肺水肿、栓塞疾病、肺炎、基础疾病恶化或心源性肺水肿引起。肺超已被证明有助于管理孕妇的肺部疾病，当垂直B线显示严重肺水肿时，肺超可与假定的哮喘加重区分开来。在临床前阶段发现间质水肿也可以使具有高危肺泡性肺水肿风险的子痫前期患者进行充分的液体复苏。3.27特殊技术、适应症和未来方向如果喉罩气囊内充满液体，则可以看到喉罩气囊的侧面位置，但在随后的高压灭菌中，液体会损伤气囊。由于椎前血肿而难以置入中线位置，使用超声可防止气道阻塞。已有研究描述了喉部的内镜下高频超声检查:从管腔侧观察喉部，用0.9%盐水填充气管内气囊上方的喉部和气管，以获得足够的组织连接，并防止前联合处的气泡滞留。该技术包括一个带旋转镜的细导管高频探头，以传导超声波，产生与导管成直线的°图像。三维和袖珍超声设备可能会改变气道超声成像质量和可用性的界限。即使是基于智能手机的袖珍系统，也能使超声检查达到可接受的以气道评估质量。3.28教育：如何学习气道超声以下研究深入了解了学习基本气道超声需要什么条件以及需要的最小要求。经过8.5小时的集中培训（2.5小时的教学课程，涵盖正常和病理状况的基本图像；以及三次持续时间为2小时的实操课程），之前没有超声知识的医生可以胜任基本的超声检查。检查的目的是诊断胸腔积液、腹腔积液、急性胆囊炎、肝内胆管扩张、梗阻性尿路疾病、慢性肾脏疾病和深静脉血栓形成。医生正确回答了95%的可能有治疗影响的问题。获得正确诊断所需的超声技术更具任务相关性，也就是说，检测胸腔积液所需的基本技能可能在几分钟内获得，然后随着经验的积累而提高。在尸体模型中，7.5MHz凸阵探头纵向放置在环甲膜上，住院医师仅接受5分钟的技术培训，就可以在动态插管过程中正确识别食管插管（97%敏感性）。当插管后再进行检查时，灵敏度很低。为直升机重症监护转运团队的护理人员提供了25分钟的教学课程，包括教学部分和实操练习。教学课程仅侧重于检测是否存在肺滑动，涉及用于检测肺滑动的超声技术，包括能量多普勒和M型超声，使用了新鲜尸体对参与者的表现进行研究。48次检查中有46次正确识别了肺滑动的存在与否，敏感性和特异性分别为96.9%和93.8%。在9个月的随访中，所有56次检查都正确识别了肺滑动的存在与否，因此敏感性和特异性为00%。在一项关于2小时培训课程是否能让急诊医生准确诊断创伤后气胸的研究中，培训学员进行的肺超检查的敏感性为86.4%，特异性为00%，阳性预测值为00%，阴性预测值为95.6%。对包含肺超教学课程和气胸和肺水肿诊断标准的2小时课程的评价表明，院前医生（具有不同的超声经验）从课程前到课程后的测试中得到了显著改善。没有肺超经验的医生，除了30分钟的关于如何使用肺超诊断B线的课程外，还与肺超经验丰富的医生进行了比较。连续20名患者由一名经验丰富的医生使用“高科技”超声仪器和一名经验不足的医生使用“低技术”便携式超声仪器进行B线评估。对于B线的评估，“高科技老手”和“低技术新手”对同一患者的两次观察结果之间存在紧密的相关性（r=0.）。在一项研究中，肺超专家的远程指导使没有超声检查经验的人能够诊断和排除呼吸暂停和气胸，说明了肺超的简单性及其在缺乏超声经验的操作人员中更广泛应用的潜力。上述研究显示了一个快速的学习曲线，这有利于尝试培训适当规模的劳动力。需要持续和额外的培训来维持基本的超声技能。超声技能的客观结构化评估(OSAUS)是一个用于超声技能培训评估的框架。新发表的研究表明，可以使用OSAUS量表可靠、有效地评估超声能力。分数及格不及格可用于帮助确定受训者何时有资质进行独立操作。监督维持超声技能所需的超声检查的数量是有争议的。我们建议每项操作至少进行25次超声检查，即超声引导插管或诊断性肺超检查。有必要对这个主题进行进一步研究。在超声培训期间，应承认超声的固有缺陷，并将其对临床服务的影响降至最低。超声将始终依赖于操作者，结果的可重复性是超声培训的重要组成部分。四、结论超声在气道成像方面具有许多优势——它安全、快速、可重复、便携、广泛可用，并提供与气道管理的多个方面相关的实时动态图像；
必须动态使用超声以在气道管理中获得最大效益，并与气道管理直接结合：在气道干预之前、期间和之后立即使用；
插管时将超声探头横向置于颈部胸骨上切迹水平，可直接观察插管进入气管还是食管，无需通气或循环即可确认插管位置；
超声可以在麻醉诱导前应用，并且可以诊断影响气道管理的几种情况，例如当存在涎石症时插入喉罩要小心，诊断阻塞性睡眠呼吸暂停和评估胃内容物性质；
超声可以在处理困难气道之前识别环甲膜，从而为可能的紧急环甲膜切开术做准备；
当术中、初次创伤评估或后续气道侵袭性手术中怀疑气胸时，超声应是首选的诊断方法；
在评估喉部密封和肺通气的充分性方面，超声可以与纤维镜检查相媲美，以确认喉罩的正确放置；
超声可预测气管内、支气管内或气切套管的合适尺寸；
超声可以通过识别喉上神经间隙（如果不是神经本身的话）来指导气道相关神经阻滞，以便更准确地使用局部麻醉剂；
超声可以通过观察双侧肺滑动来确认通气；
超声可以通过识别正确的气管环间隙、避开血管和确定皮肤到气管壁的深度来改进经皮扩张气管切开术；
超声可对急性呼吸困难患者诊断气胸、间质综合征(如肺水肿)、肺实变(如肺炎、肺栓塞)、肺不张、胸腔积液等具有高度敏感性和特异性；
超声可以通过在超声引导下操作来提高患者安全性，例如胸腔穿刺术、血管穿刺、通过残留气胸的量化来指导拔除胸管的时间；
通过在FAST方案中纳入气胸和血胸的超声评估，可以扩大超声评估创伤患者的作用；
超声可以确认胃管的位置；
由于多种因素，例如患者体质（即肥胖症患者），超声可能会受到限制。因此，在某些情况下，仍可能需要用其他成像方式补充超声检查。
随着便携式床旁超声机的日益普及，不仅功能强大，而且对用户非常友好，出于上述所有原因，所有临床医生都应该具备超声在气道管理方面的技能。来源：InsightsImaging()5:–DOI0./s-04--5
急重症世界
