文孟庆义（医院急诊科主任医师）
急诊室中，以恶心呕吐前来就诊的患者可谓“十有八九”，也正由于这一症状常见到不能再常见，急诊医生在面对此类患者时常常“从轻处理”，但恶心呕吐的原因一般可分为中枢性与反射性两大类，如不仔细鉴别，对因处理，往往小事就会变成大事！那么，诊断恶心呕吐的患者，应该了解些什么呢？
1
进餐
★恶心呕吐在餐后近期出现，如骤起而集体发病，则多由感染性食物中毒引起；
★活动性消化性溃疡位于幽门者，因该处有水肿、充血、痉挛，常导致餐后呕吐；
★精神性呕吐也多在餐后即刻发生；
★餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，多见于消化性溃疡、胃癌、十二指肠结核等引起的幽门或十二指肠梗阻。
2
发生时间
★如果食后立即呕吐，提示除精神因素外，可能为幽门管溃疡伴显著的胃窦运动；
★进食后60～90分钟呕吐的，要考虑溃疡和肿瘤导致的幽门狭窄，或迷走神经切除术后运动障碍，或糖尿病性神经病；
★晨间呕吐在育龄女性应想到早孕反应，有时也见于尿毒症或慢性乙醇中毒患者；
★鼻窦炎有后滴脓者，因有稠厚分泌物刺激咽部，常有晨起恶心与干呕；
★夜间呕吐可见于幽门梗阻，这是由于日间多次进餐而致入夜有大量胃潴留。
3
呕吐特征
一般均先有明显的恶心，然后出现前述的呕吐协调运动；但须注意，精神性呕吐可无恶心或仅有轻微的恶心感，呕吐可呈喷射状，患者均伴有头痛与缓脉。
4
呕吐物性质
★幽门梗阻的呕吐物含有隔餐或隔日食物，并呈腐酵气味，一般不含胆汁；
★呕吐物含多量胆汁者，多见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻、胃空肠吻术合后；
★呕吐物有粪臭，提示小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、有近段肠腔内肠道细菌大量繁殖、结肠梗阻而有回盲瓣关闭不全或有胃结肠瘘；
★呕吐大量酸性胃液，可见于活动期十二指肠溃疡，或偶见于Zollinger-Ellison综合征；
★呕吐物中带脓液者比较少见，可见于化脓性胃炎或胃周围脓肿溃破入胃者；
此外，医生还应注意呕吐物中有无蛔虫、胆石或吞入的异物。
5
伴随症状
腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，多提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等中，呕吐不能使腹痛得到缓解。
★伴有头痛，除须首先考虑颅内压增高的疾病外，也应考虑偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等；
★伴有眩晕者，应考虑迷路病变，包括Meniere病、迷路炎等，也应探究是否由硫酸链霉素、新霉素或偶尔由庆大霉素等药物引起。
6
病史
★对于育龄女性，医生必须了解其月经情况,以免忽视早孕所致的恶心与呕吐；
★对原因不明的恶心与呕吐，应该警惕是否系肝炎的黄疸前期；
★也应该深入了解患者有无服药史，许多药物可以引起恶心与呕吐，而停服有关药物后即可使该症状缓解。
由于急诊临床情况较多，患者出现恶心呕吐往往不是单纯由一种因素所导致，有的原因甚至迄今尚未完全明了，因此急诊医生在处理恶心呕吐的患者时，应谨慎鉴别，不要以为只是小case！
（原文刊登于《医院·医师在线》杂志第期“急诊急救”栏目。原题：“恶心呕吐，从来都不是急诊小事”。）
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