作者：医院陈兴爱
来源：齐鲁护理杂志
肠内营养是现代危重症医学领域的重大发展，由于肠道黏膜30%营养来自动脉血供，70%来自肠腔内营养物质，因此，适当的肠内营养可维持黏膜细胞的正常结构，维持肠道固有菌群的正常生长，防止细菌易位，刺激消化液和消化道激素的分泌，促进肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。然而危重患者大多吞咽和咳嗽反射减弱，胃排空延迟导致胃内液体潴留，容易发生反流误吸导致吸人性肺炎。而胃残留量测定可以及时、动态地了解胃内液体量，防止胃潴留。因此，监测胃残留量在危重患者肠内营养过程中起着至关重要的作用。
胃潴留原因
危重患者大多胃肠功能障碍引起胃排空延迟。有研究表明，烧伤、多发伤、败血症、慢性肝病、肾疾病、高血糖、颅内压增高、脓毒血症等疾病，都可削弱胃肠蠕动能力，使胃排空延迟导致胃残留量过高。儿茶酚胺、镇痛、镇静等药物可使胃肠蠕动减慢，导致胃排空延迟胃残留量过高。有创通气、管饲患者由于人工气道的建立和鼻胃管的存在，削弱了食道括约肌的功能,而通气过程中胸膜腔内压增加间接引起腹内压增高，使胃肠蠕动减慢，导致胃内容物大量潴留。
胃残留量测定意义
有研究证明，高胃残留量是肠内营养不耐受的早期表现，与医院获得性肺炎的发生、入住ICU时间延长及病死率增高有关。也有研究证明，胃残留量过高与误吸有直接相关性，胃残留量至少2次ml或者至少1次ml时会发生频繁误吸。误吸可导致吸人性肺炎，而吸人性肺炎的病死率为40%~60%，误吸使胃肠细菌移位定植是引起呼吸机相关性肺炎最主要的感染途径。有文献报道，呼吸机相关性肺炎发生率为9%~70%,病死率达70%。因此，监测胃残留量在危重患者肠内营养过程中起至关重要的作用。
胃残留量测定方法
1.使用注射器
使用50ml的注射器经胃管抽吸或用胃肠减压装置负压吸引胃残留量。注射器抽吸优点是简单、方便、经济，但抽吸时切忌用力过猛，以免损伤胃黏膜。胃肠减压优点是可持续吸引，负压比较均衡，不会损伤胃黏膜，但频繁更换费用高。且两者共同的缺点是测量不准确，受体位、胃管的长度、胃管前端的位置等因素的影响。
其中影响注射器抽吸胃残留量准确性的因素包括：
①胃管置人深度：通常留置胃管长度为前额发际到剑突长度为45~55cm，但有研究表明，此方法测量留置的胃管前段仅到达贲门附近，很难充分抽出胃内残留量。
②体位：食管主要由平滑肌组成，有一定的弹性，能随着脊柱的伸缩而改变长度，而胃管相对恒定的，当食管拉长时胃管相对缩短，使胃管末端不能到达胃底部,从而抽不出胃液。患者取半卧位时，食管未被拉长胃管可到达胃底深处，可充分抽吸胃残留量。
③胃管口径及前段开口数量：较大口径和前段开口多的胃管测量的胃残留量较多，小口径胃管测量的高胃残留量概率是前者的1/5~1/4。
④胃管堵塞：胃管堵塞会影响胃残留量的测定，应保持胃管通畅。在肠内营养过程中每30~60min使用温开水冲洗胃管1次，鼻饲药物时研细充分溶解后再注入，注入后使用温开水冲洗胃管。
2.Ｘ线、Ｂ超监测胃残留量
此方法虽然准确但频繁的检査，既增加了辐射的危险又增加了费用。
3.白利度计监测胃残余量
利用折射原理通过检测胃内容物（主要是肠内营养液与胃液的混合物）的折射率相关指标-白利度（Brix值），利用相应的公式计算出胃残余量。吕倩倩研究表明，使用白利度计计算胃残余量可能更能准确地预测患者隐形误吸。但由于使用白利度计计算胃残余量并没有一个具体的监测标准，故未在临床上广泛开展。
综合分析，只要避免影响胃残留量测定准确的因素，使用注射器抽吸简单、方便、经济，所以临床大多使用注射器抽吸胃残留量。
胃残留量测定时机及标准
有专家建议，连续喂养者每4~8h测1次胃残余量，测胃残留量之前先停止鼻饲30min，间歇喂养者喂食前测量胃残余量。ASPEN指南建议胃残余量的范围为~ml。MontejoJC研究得出ml是可接受的胃残留量临界值，不增加胃肠道并发症的发生，也不影响其临床结局。国内外对胃残留量多少来判断胃潴留没有统一标准，国内ICU较一致的观点是ml以上。迄今为止，国内外专家学者的研究结果不尽相同，认为与个体的差异性有关，虽然没有统一的标准，但均以监测胃残留量来判断肠内营养耐受与否。动态监测持续肠内营养患者胃残余量，根据胃残留量多少调整喂养速度及量，而间歇喂养患者每次喂养前测胃残余量，根据胃残余量的多少决定喂养与否及喂养量。
胃残留量高采取措施
1.促进胃肠蠕动
应用促进胃肠蠕动药物如吗丁啉或莫沙比利等，或应用抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂如奥美拉唑等，避免使用镇静、镇痛药以免抑制胃肠蠕动；腹部按摩或针灸可促进胃肠蠕动。
2.综合护理措施
①肠内营养时应遵循先慢后快的原则，浓度由低到高。肠内营养液厂家提供肠内营养的速度:初始速度20~30ml/h，最快不超过~ml/h。黄伊明研究当胃残余量ml时增加输人速度20ml/h，如胃残余量ml/h时，暂停肠内营养，观察2h后再抽取；如胃残余量在~ml,则维持原来的速度及量，可避免胃残余量过多导致的胃内容物反流、误吸、降低VAP发生率。
②肠内营养时应用恒温器将营养液加温至37°，以防因温度过低引起的并发症。
③如无禁忌将床头抬高30°~45°。
④保持大便通畅以降低腹内压。
3.幽门下喂养
经上述措施后仍有胃潴留者，可放置鼻空肠管或者行空肠造瘘。
小结
监测胃残留量可动态了解胃排空的情况，以便及时采取相应的措施，保障肠内营养的安全，减少反流与误吸的危险，又避免了患者因不必要的停止鼻饲而导致营养不足。动态监测持续肠内营养患者胃残余量，根据胃残留量多少调整喂养速度及量，而对于间歇喂养患者每次喂养前测胃残余量，根据胃残余量多少决定喂养与否及喂养量。虽然迄今为止，国内外专家学者研究结果不尽相同，没有统一的标准，但均以监测胃残留量判断肠内营养耐受与否。今后我们将继续北京白癜风哪家医院好哪里看白癜风的医院较好
